Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия ОКС на догоспитальном этапе.

Купирование ангинозной боли важно не только для улучшения самочувствия пациента, но и для улучшения прогноза, так как устраняет активацию симпатической нервной системы, индуцируемую болью, и, соответственно, предотвращает симпатозависимые вазоконстрикцию и увеличение нагрузки на сердце.

1. Нитраты в таблетках (нитроглицерин таблетки 0,5 мг) или спрее (нитроминт, нитроспрей – 0,4 мг в одной ингаляционной дозе) под язык до 3-х раз с интервалами в 5 минут показаны всем пациентам при отсутствии противопоказаний. Внутривенно нитраты вводятся, если сохраняется боль в грудной клетке, имеется АГ или симптомы СН (используют 0,01% инфузионного раствора нитроглицерина или перлинганита, или изосорбида динитрата, приготовленных разведением 1 ампулы с 10 мл 0,1% раствора в 100 мл физиологического раствора). Доза при парентеральном использовании нитратов осторожно титруется (скорость – 15-20 мкг/минуту или 5-7 капель в минуту) под контролем АД до исчезновения или хотя бы существенного уменьшения симптомов (стенокардия и одышка) или до снижения систолического АД на 10-15% при исходно нормальном АД и на 25-30% при АГ (но до САД не ниже 95 мм рт. ст.).

2. Морфин или другие опиаты применяют у пациентов с сохраняющейся сильной болью в грудной клетке. Ввводят морфина гидрохлорид 10 мг (1мл 0,1% р-ра) в/в медленно, дробно, разведя в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия. Первоначально около 5 мл, далее при необходимости по 2-8 мл с интервалами 5-15 минут до достижения эффекта или возникновения побочных проявлений, не позволяющих увеличить дозу (снижение АД, угнетение дыхания, рвота).

Пациентам с выраженной тревожностью можно назначить мягкие транквилизаторы (бензодиазепины).

Антитромботическая терапия.

1. Ацетилсалициловая кислота, не покрытая оболочкой, в нагрузочной дозе 150-300 мг даётся пациенту разжевать и проглотить или принять растворенной в теплой воде как можно быстрее, но не обязательно в момент первого контакта с врачом. При невозможности проглатывания таблетки и применения спрея, возможно внутривенное введение 150 мг ацетилсалициловой кислоты. Ингибиторы рецепторов P2Y12 (прасугрель, тикагрелор, клопидогрель) так же должны вводиться до оперативного лечения (ЧКВ), но не обязательно при первом контакте врача с пациентом. Как можно более ранний прием предпочтителен при длительных временных задержках с диагностикой ОКС или организацией транспортировки пациента. Однако в случае, если диагноз ОКС под сомнением, введение ингибиторов рецепторов P2Y12 не рекомендуется до его точного подтверждения. Предпочтительным ингибитором рецепторов P2Y12 являются прасугрел (однократная нагрузочная доза 60 мг) или тикагрелор (однократная нагрузочная доза 180 мг). Действие данных препаратов начинается быстрее, они более эффективны и ассоциированы с лучшими клиническими исходами, по сравнению с клопидогрелем. При использовании клопидогреля его нагрузочная доза составляет 600 мг перорально.

2. Парентеральные антикоагулянты назначаются с момента постановки диагноза ОКС: нефракционированный гепарин болюсом в/в 70-100 ед./кг, если не используются ингибиторы GP-рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов. При их применении доза нефракционированного гепарина уменьшается до 50-70 ед./кг.

Рутинная кислородотерапия противопоказана пациентам так как, в соответствие с данными клинических исследований, гипероксия оказывает негативное влияние на состояние пациентов с неосложненным ИМ из-за обширного повреждения миокарда и должна назначаться только при сатурации кислорода крови <90% или при респираторном дистресс-синдроме.

Реперфузионная терапия.

Реперфузионная терапия (восстановление коронарного кровотока) показана всем пациентам с ишемией давностью ≤12 ч и сохраняющейся элевацией сегмента ST на ЭКГ. Она может осуществляться инвазивно при чрескожных вмешательствах на коронарных сосудах (в случае возможности ЧКВ при ОКС с подъемом сегмента ST в течение 120 мин с момента постановки диагноза, а при ОКС без подъема сегмента ST в сроки в зависимости от степени риска заболевания) и медикаментозно (только при ИМпST, если выполнение ЧКВ невозможно в срок до 120 мин с момента постановки диагноза). В последнем случае тромболитическая терапия (ТЛТ) должна применяться незамедлительно, причём выполнение тромболизиса рекомендовано в течение 10 мин после постановки диагноза.

Организационно точка отсчета времени для выбора способа реперфузии определяется как время постановки диагноза ОКС, т е. момент интерпретации ЭКГ у пациента с симптомами ишемии миокарда.

Тромболитическая терапия. Суть ТЛТ заключается в медикаментозном разрушении тромба. Оно обеспечивается введением препаратов, активирующих эндогенный фибринолиз, что приводит к расщеплению нитей фибрина (фибрино- или тромболитики). При отсутствии противопоказаний, тромболизис возможен в течение 12 ч после манифестации симптомов, если невозможно проведение первичного ЧКВ в оптимальные сроки. Но максимальную выгоду от его выполнения можно получить при проведении у пациентов в группе высокого риска, включая пожилых, и при начале терапии в сроки менее, чем 2 ч после начала симптомов с момента постановки диагноза ИМпST.

В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза) и его модификацию (тенектеплаза), модифицированную (рекомбинантную) проурокиназу (пуролаза).

Стрептокиназа вводится внутривенно в дозе 1500000 МЕ за 30-60 минут в небольшом количестве 0,9% раствора хлорида натрия. Коронарный кровоток удается восстановить в среднем в 55% случаев. При использовании стрептокиназы, особенно недостаточно очищенных препаратов, может наблюдаться снижение АД, брадикардия, анафилактическая реакция, вплоть до шока. Стрептокиназа является чужеродным для организма белком, ее введение вызывает выработку антител. Это делает повторное ее использование позже 5 дней и в последующие годы неэффективным и даже опасным. Стрептокиназа относится к нефибринспецифичным тромболитикам. Она приводит к более выраженному снижению уровня фибриногена в общем кровотоке, чем фибринспецифичные (обладающие сродством к фибрину тромба) препараты.

Преимущество рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и его производных, а также пуролазы заключается в отсутствии антигенности (это позволяет повторно вводить препараты в любое время, как только в этом появляется необходимость) и в тропности к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока при их использовании до 70%.

Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза) вводится внутривенно (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг). Болюс составляет 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1,5 часа). Отличие тенектеплазы от алтеплазы в том, что более длительный период полувыведения из организма позволяет использовать препарат в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе. Дозировка определяется массой тела больного.

Пуролаза вводится внутривенно (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Болюс составляет 2000000 МЕ; последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30-60 минут.

Наиболее частое осложнение ТЛТ – кровотечения (большие и малые), а самое тяжелое из них – геморрагический инсульт, который наблюдается на фоне ТЛТ у 1,2% больных (при частоте в контрольной группе 0,8%). К факторам риска геморрагического инсульта относятся пожилой возраст, небольшую массу тела (менее 70 кг), систолическое АД >170 мм рт. ст.

Антикоагулянт назначается пациентам, получившим тромболизис до реваскуляризации, или до выписки из стационара в течение 8 сут.

Фармакоинвазивная стратегия заключается в проведении КАГ и ЧКВ после тромболизиса. Это оправдано у пациентов с неэффективной ТЛТ или при признаках повторной окклюзии или рецидива подъема сегмента ST. В этом случае ЧКВ является спасительным. Рутинное проведение ранней КАГ и при необходимости ЧКВ остаются рекомендованными даже при успешном тромболизисе (снижение сегмента ST менее чем на 50% от исходного уровня через 60-90 мин, типичная реперфузионная аритмия; купирование ангинозных болей), однако сроки этих вмешательств чётко не оговорены.

Симптоматическая терапия и лекарственные препараты, влияющие на прогноз при инфаркте миокарда.

Нитраты. Применяются в острый период в указанных ранее ситуациях, затем могут быть эффективны только для купирования симптомов постинфарктной стенокардии.

Бета-адреноблокаторы следует использовать у всех пациентов, не имеющих противопоказаний. Препараты назначают в/в (пропранолол, эсмолол, метопролол) или перорально для устранения ишемии миокарда, артериальной гипертензии и тахикардии. Общий принцип дозирования – постепенное повышение (титрование) дозы до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС, которую следует удерживать в интервале 50-60 в 1 минуту.

Ингибиторы АПФ или АРА начиная с первых суток показаны больным с сердечной недостаточностью, снижением фракции выброса левого желудочка ниже 40%, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ИМ передней стенки ЛЖ. В крупных клинических исследованиях в ранние сроки ИМ показана эффективность каптоприла, эналаприла, лизиноприла, рамиприла, трандолаприла, зофеноприла. При непереносимости ИАПФ возможно назначение АРА (валсартан или кандесартан).

Селективные блокаторы кальциевых каналов могут быть назначены при невозможности использования бета-адреноблокаторов у больных без клинических проявлений сердечной недостаточности и существенного нарушения сократительной функции левого желудочка (верапамил, дилтиазем). Короткодействующие производные дигидропиридина (нифедипин) противопоказаны.

Антагонисты альдостерона используются в качестве дополнения к терапии ИАПФ и БАБ у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка в сочетании с сердечной недостаточностью или сахарным диабетом, при отсутствии симптомов почечной недостаточности или гиперкалиемии.

Гиполипидемические средства (статины) обязательны для назначения при любом варианте ОКС. Статины (аторвастатин, розувастатин) назначают как можно раньше в максимальных дозах независимо от уровня ОХ и ЛПНП у пациента, если нет противопоказаний.

Инвазивное лечение ОКС включает операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) и ЧКВ (баллонная дилатация и интракоронарное стентирование). Выбор объёма и метода оперативного лечения определяется риском неблагоприятных событий, расчитываемым по специальным шкалам, состоянием пациента, сопутствующей патологией, анатомией поражения коронарных артерий, возможностью наиболее полной реваскуляризации миокарда.

Операция аортокоронарного шунтирования показана при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии на 50% и более; поражении двух основных коронарных артерий с вовлечением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; поражении трех основных коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 35-50%). Альтернативой аортокоронарного шунтирования является баллонная дилатация и интракоронарное стентирование. Показаниями к её выполнению служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50% просвета сосуда.

В течение первых 2-3 суток показано соблюдение постельного режима. Перевод больного из палаты интенсивной терапии осуществляется обычно на 3-4 сутки по мере стабилизации состояния и расширения режима двигательной активности.

Особенности лечения ОКС у пожилых пациентов.

Пожилые пациенты реже получают медикаментозное лечение, основанное на доказательствах и инвазивное лечение по сравнению с более молодыми пациентами.

Одной из причин ограничения показанной лекарственной терапии при ОКС является более частые противопоказания к приёму определённых лекарственных средств при старении (до 10–15 % пациентов имеют противопоказания к применению ацетилсалициловой кислоты, бета-блокаторов и статинов, до 20 % – к использованию ИАПФ).

Возрастные физиологические изменения могут влиять на эффективность и безопасность терапии, в том числе антитромботической. Уменьшение печёночного кровотока, изменение размера и архитектоники печени приводят к снижению активности ряда изоферментов цитохрома Р450, участвующих в метаболизме антитромботических препаратов. При старении снижается функция почек и ухудшается их кровоснабжение за счёт морфологических изменений и уменьшения количества функционирующих нефронов, снижения объёма жидкости в организме. Присоединение интеркуррентных заболеваний (пневмония, декомпенсация хронической сердечной недостаточности и др.) на фоне хронического ухудшения почечной функции у пожилых людей может приводить к ещё более выраженному и быстрому снижению клиренса креатинина, что, в свою очередь, изменяет фармакокинетику антитромботических препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации (низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс, бивалирудин, эптифибатид, дабигатран).

Риски тромбоза и кровотечения тесно взаимосвязаны и с возрастом увеличиваются параллельно. Однако у пожилых пациентов польза антитромботической терапии, как правило, преобладает над риском кровотечения. Поэтому во избежание необоснованного отказа от назначения антитромботической терапии необходима комплексная оценка риска тромботических и геморрагических осложнений с применением специальных шкал.

В целом, даже у очень пожилых людей соблюдение рекомендованной терапии снижает смертность, несмотря на повышенный риск побочных эффектов от фармакотерапии.

Вопрос о проведении и типе инвазивной реваскуляризации у пожилых пациентов более сложен, чем у пациентов других возрастных категорий, так как осложнения, связанные с оперативным вмешательством (включая ИМ, СН, инсульт, почечную недостаточность и кровотечения), у них встречаются чаще. Кроме этого, у лиц пожилого и старческого возраста чаще встречается низкая приверженность к лечению, что крайне важно при проведении в послеоперационном периоде антитромботической длительной комбинированной терапии. Несмотря на более низкий показатель реваскуляризация у пожилых, ее польза, по-видимому, сохраняется в более старшем возрасте.