Лечение

Непосредственная цель антигипертензивной терапии – снизить АД до целевого уровня и изо дня в день поддерживать его на этом уровне, на протяжении 24 часов в сутки, не допуская при этом чрезмерного снижения АД на максимуме действия антигипертензивных препаратов и не ухудшая качества жизни больного.

Промежуточная цель – предотвратить возникновение структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или вызвать их обратное развитие:

- в сердце – уменьшить массу гипертрофированного миокарда левого желудочка и улучшить его диастолическую функцию;

- в почках – уменьшить экскрецию альбуминов с мочой и предотвратить прогрессирующее снижение СКФ;

- в головном мозге – снизить нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока и замедлить развитие стенозирующих поражений вне- и внутричерепных артерий, снабжающих кровью головной мозг;

- в сетчатке глаз – предотвратить развитие гипертонической ретинопатии III-IV степени и связанного с ней ослабления зрения.

Конечная цель – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в конечном итоге улучшить отдаленный прогноз жизни.

Для достижения указанных целей при лечении больных АГ величина АД в соответствии с рекомендациями ESC / ESH 2018 года должна быть у всех пациентов менее 140/90 мм рт.ст., а при условии хорошей переносимости терапии 130/80 мм рт.ст. или ниже у большинства пациентов (табл. 8).

Таблица 8.

Целевые уровни АД при антигипертензивной терапии ESH/ESC (2018 г.)

Однако начало антигипертензивной терапии не всегда должно совпадать с превышением у пациента уровня АД, являющегося границей для диагностики АГ. С одной стороны, европейскими экспертами выделена возрастная группа 80 лет и старше, в которой целесообразность проведения лечения рассматривается с уровня САД 160 мм рт.ст. и выше (табл. 9), с другой стороны впервые ставится вопрос о назначении антигипертензивных препаратов пациентам с высоким нормальным АД.

Таблица 9.

Пороговые значения уровней АД для начала антигипертензивной терапии
 по данным офисного АД. ESC / ESH (2018 г.)

Увеличение порогового уровня АД при старте терапии предусмотрено у лиц 80 лет и старше на основании анализа результатов проведённых исследований. Их данные продемонстрировали, что у пожилых пациентов антигипертензивное лечение существенно снижает заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертность от всех причин, и, как правило, хорошо переносится. Эффективность терапии АГ у пациентов 80 лет и старше не настолько очевидна, из-за меньшей частоты включения этой группы лиц в проекты, изучавшие АГ. Основные рекомендации по ведению пациентов с АГ 80 лет и старше основаны на результатах исследования, где критерием для начала терапии был уровень САД 160 мм рт.ст., что и определило порог АД для начала лечения больным этого возраста, находящимся в удовлетворительном общем состоянии.

Сам по себе возраст никогда не должен быть препятствием для лечения АГ, однако решение о его начале у «возрастных» пациентов должно приниматься с учётом их состояния, степени утраты автономности, функционального статуса, состояния когнитивных функций, сопутствующей терапии и наличия ССА.

Группа пациентов, которым может быть назначена антигипертензивная терапия при уровне АД ниже порогового для диагностики АГ включает:

–                лиц с высоким нормальным АД (САД 130-139 мм рт.ст. и ДАД 85-89 мм рт.ст.) с уже установленным ССЗ, особенно ИБС;

–                лиц с высоким нормальным АД с низким/умеренным риском, если их АД остаётся близким к   уровню 140/90 мм рт.ст., несмотря на длительное немедикаментозное лечение.

При выборе тактики ведения пациентов используют две стратегии.

У лиц с АГ 2-й или 3-й степеней главное значение имеет уровень АД. Старт антигипертензивной лекарственной и немедикаментозной терапии у них должен быть немедленным при установлении факта наличия АГ.

У пациентов с АГ 1-й степени назначение медикаментозной терапии определяется наличием ФР, ПОМ и уже диагностированными сердечно-сосудистыми или почечными заболеваниями. При высом и очень высоком риске, ПОМ, уже диагностированных сердечно-сосудистых или почечных заболеваниях лечение в полном объёме (медикаментозное и изменение образа жизни) так же должно быть начато немедленно. При 1-й степени АГ и умеренном или низком риске вопрос о назначении АГП решается через 3-6 месяцев при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения (рис. 2). При АГ 1-й степени у лиц 80 лет и старше начинать антигипертензивную лекарственную терапию нет оснований, но, если она уже была назначена ранее, и пациент переносил её хорошо, лечение продолжают.

Рисунок 2. Тактика начала антигипертензивной терапии при различных уровнях офисного измерения АД в соответствии с рекомендациями ESC/ESH 2018 г.

Мероприятия по изменению образа жизни.

Мероприятия по изменению ОЖ (немедикаментозные методы лечения) рекомендуются всем больным, в т.ч. получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии ФР. Они позволяют:

–                снизить АД (таб.10);

–                уменьшить потребность в АГП и повысить их эффективность;

–                благоприятно повлиять на имеющиеся ФР;

–                осуществить первичную профилактику ГБ у лиц с высоким нормальным АД и/или имеющих ФР.

К немедикаментозным методам лечения относят:

–                отказ от курения;

–                нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м²);

–                снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сутки для женщин;

–                увеличение физической нагрузки - регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 минут умеренной интенсивности не менее 5-7 дней в неделю;

–                снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;

–                изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

Таблица 10

Влияние изменения образа жизни на снижение АД

Хотя у пациентов пожилого и старческого возраста немедикаментозная терапия так же эффективна, как в других возрастных группах, нужно учитывать, что необходимость изменения образа жизни воспринимается этой категорией лиц психологически крайне тяжело. К тому же коррекция стереотипов поведения не всегда возможна в силу объективно имеющихся у них ограничений возможностей. Требуется тщательная оценка индивидуальных особенностей пациента при составлении плана изменения образа жизни. Например, рекомендация ограничения употребления соли может быть крайне важной с учётом нарастания с возрастом объём зависимой, солечувствительной, низкорениновой формы АГ, тем более что со временем вкусовая чувствительность снижается, и пожилые люди, как правило, увеличивают потребление соли.

С другой стороны, наиболее частое нарушение водно-электролитного баланса у пожилых – гипонатриемия с дегидратацией. Тяжёлая гипонатриемия при быстром её развитии может угрожать жизни из-за риска развития отека головного мозга, а длительно сохраняющаяся не тяжёлая гипонатриемия у пожилых и старых лиц способна повышать вероятность появления нарушений равновесия, падений и переломов, когнитивных нарушений. К гипонатриемии у возрастных пациентов, чаще всего приводит совокупность нескольких причин, в том числе: физиологическое изменение обмена натрия при старении, снижение чувства жажды с возрастом, недостаточное поступление жидкости или большие её потери при различных заболеваниях и состояниях, приём лекарственных препаратов (тиазидных диуретиков, спиронолактона, НПВП, ацетаминофена (парацетамола), амитриптилина, флуоксетина, сертралина и других). Низкосолевая диета в случае гипонатриемии пациентам не показана. В любом случае, у лиц пожилого и старческого возраста резкие ограничения по сравнению с предшествовавшими уровнями её потребления рекомендовать не стоит.

Ожирение при старении чаще протекает с саркопенией, т. е. прогрессирующей генерализованной потерей массы и силы скелетных мышц. При этом увеличение ИМТ у лиц пожилого и старческого возраста до 25–29,9 кг/м² оказалось прогностически более благоприятно (в том числе в отношении смертности), чем его нормальные показатели. Белково-энергетическая недостаточность сопровождается увеличением риска для жизни престарелого человека, поэтому при выборе тактики снижения веса энергетическая ценность рациона пациента ограничивается очень умеренно, в диете сохраняют достаточное количество белка (не менее 1 г/кг/сутки) и микроэлементов. Пациентам старческого возраста с АГ при избыточной массе тела и ожирении I степени снижение веса не показано.

Важным дополнением к схеме лечения пациентов с АГ является назначение препаратов магния. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что применение магнийсодержащих лекарственных средств способно предотвратить развитие АГ. При гипомагниемии пациенты с АГ становятся в определенной степени резистентны к действию антигипертензивных препаратов, им требуются большие дозы лекарственных препаратов, чем пациентам с нормальным содержанием магния в сыворотке крови.