Гиполипидемическая терапия

Пациентка Ю., 65 лет, направлена на плановую консультацию кардиолога. Месяц назад перенесла ЧКВ со стентированием ПМЖВ.

Жалобы на умеренную одышку при ускорении темпа ходьбы.

В анамнезе: более 10 лет артериальная гипертония. Появление  клиники стенокардии последние 3 месяца. 

КАГ: многососудистое поражение: выраженный стеноз проксимального отдела ПМЖВ 90%, стенозы ОВ и ПКА до 40-50%. Выполнена ЧКВ, стентирование ПМЖВ лекарственно покрытым стентом. Назначено лечение: аспирин 100 мг, тикагрелор 90 мг 2 раза/сут 1 год после стентирования, рамиприл 10 мг, амлодипин 10 мг, бисопролол 5 мг, розувастатин 40 мг, омепразол 20 мг/сут на все время ДАТТ. После выписки клиники стенокардии нет. 

При осмотре состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Отеков нет. ИМТ 29 кг/м2. ЧД 16 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные ЧСС 64 в 1 мин. АД 125/80 мм. рт. ст.

ЭКГ синусовый ритм. Блокада передней ветви левой н.п.Гиса.

ЭХО КГ ФВ 64%. ГЛЖ до 13 мм. Зон гипокинезии нет.

Нагрузочная проба (тредмил тест) - отрицательная.

В анализах крови:  креатинин, глюкоза - норма, холестерин 3,7 ммоль/л, ЛПНП 1,8 ммоль/л, ЛПВП 1,0 ммоль/л. триглицериды 1,4 ммоль/л, АСТ 62 Ед/л, КФК 62 Ед/л. С учетом большей специфичности  АСТ для диагностики поражения печени, анализ крови на АЛТ не требуется.

В 2019г  опубликованы новые европейские рекомендации по лечению дислипидемии.  Предложены новые подходы к лечению для достижения более низкого целевого значения  уровня холестерина-ЛПНП.

Рекомендованный целевой уровень ЛПНП составляет для пациентов очень высокого риска < 1,4 ммоль/л, высокого риска < 1,8 ммоль/л, умеренного риска < 2,6 ммоль/л. Достижение такого уровня ЛПНП на монотерапии статинами у значительной части пациентов невозможно. Поэтому, принципиально важными для практического врача является включение  ингибитора транспортного белка холестерина в ЖКК эзетимиба  и ингибиторов PCSK9  (протеин конвертазы субтилизин/кексина типа 9) алирокумаба и эволокумаба в препараты первого ряда для лечения дислипидемии. Рекомендуется их назначаются в комбинации со статинами при невозможности достижения целевого уровня ЛПНП на монотерапии статинами. У пациентов с семейной гиперхолестеринемией  и недостижением целевого уровня ЛПНП на фоне двойной терапии (статин + эзетимиб, статин + ингибитор PCSK9)  возможно проведение тройной терапии статин + эзетимиб + ингибитор PCSK9. При непереносимости статинов возможно проведение монотерапии эзетимибом. Подробно прописан алгоритм действий при плохой переносимости статинов, клинически значимом (более 3- норм) повышении уровня КФК и трансаминаз.  Предложены режимы прерывистого приема статинов через день или 1-2 раза в неделю.

Эзетимиб.

Эзетимиб - препарат препятствующий всасыванию холестерина в ЖКК за счет ингибирования транспортного белка (NPC1L1).

  • 1 таблетка 10 мг 1 раз в сутки.
  • Активная форма эзетимиб –глюкуронид.
  • Период полужизни 22 часа.
  • Не метаболизируется цитохромом P450.
  • При монотерапии снижает ЛПНП на 18-20%.
  • Вероятно обладает плеотропным эффектом подобно статинам.
  • Рекомендован как для комбинированной терапии, так и для монотерпии при непереносимости статинов.
  • В исследование IMPROVE-IT 2 было показано уменьшение количества случаев сердечно-сосудистой смерти, нестабильной стенокардии, нефатального инфаркта миокарда, коронарной реваскуляризации или нефатального инсульта в группе комбинированной терапии (симвастатин + эзетимиб) по сравнению с группой на монотерапии симвастатином.

Ингибиторы PCSK9.

 PCSK9 - протеин конвертаза субтилизин/кексин типа 9, связывает рецепторы ЛПНП, приводя к их ускоренному распаду и повышению уровня холестерина ЛПНП в крови.

  • Инъекционные препараты: алирокумаб и эволокумаб.
  •  Моноклональные антитела - ингибиторы белка PCSK9.
  • Режим введения: алирокумаб 75 или 150 мг подкожно 1 раз в 2 неделе, эволокумаб 140 мг подкожно 1 раз в 2 неделе или 420 мг 1 раз в месяц (обе дозы являются клинически эквивалентными).
  • Рекомендованы для комбинированной терапии со статинами, в первую очередь, у пациентов с наследственной гиперхолестеринемией.
  • Алирокумаб. В исследовании ODYSSEY (18 924 пациента после  ОКС получали дополнительно к  статинам алирокумаб или плацебо) показал снижение общей смертности: 3,5% в группе алирокумаба и 4,1% в группе плацебо (ДИ 0.73-0.98).
  • Эволокумаб. Исследование FOURIER показало снижение риска сердечно-сосудистых событий  у пациентов в возрасте 40-85 лет с ССЗ и уровнем ЛПНП ≥ 1,8 ммоль/л (ДИ  0,79-0,92, р<0,001).

Основные показания для проведения гиполипидемической терапии.

  1. Первичная профилактика ССЗ. У пациентов с очень высоким риском снижение ЛПНП ≥ 50% и ЛПНП < 1,4 ммоль/л.
  2. Первичная профилактика у пациентов с высоким риском снижение ЛПНП ≥ 50% и ЛПНП < 1,8 ммоль/л.
  3. Первичная профилактика ССЗ у пациентов в возрасте ≤ 75 лет.
  4. Вторичная профилактика ССЗ, снижение ЛПНП ≥ 50% или ЛПНП < 1,4 ммоль/л.
  5. При уровне триглицеридов > 2,3 ммоль/л.

Начало терапии  с назначения  статинов. При недостижение целевого уровня ЛПНП на максимальных дозах статинов, комбинация статинов с эзетимибом и/или ингибиторами PCSK9.

Основные положения гиполипидемической терапии.

  1. Показания для гиполипидемической терапии аналогичны для мужчин и женщин.
  2. У всех пациентов с ОКС рекомендуется начальная терапия с высоких доз статинов: аторвастатин ≥ 40 мг, розувастатин ≥ 20 мг.
  3. Контроль уровня липидов через 4-6 недель после начала или коррекции лечения.
  4. Целевой уровень ЛПНП для пациентов очень высокого риска < 1,4 ммоль/л.
  5. При недостижение целевого уровня ЛПНП на максимально переносимых  дозах статинов к лечению рекомендуется добавить эзетимиб.
  6. При недостижение целевого уровня ЛПНП на максимально переносимых  дозах статинов и эзетимибе к лечению рекомендуется добавить ингибиторы PCSK9.
  7. При невозможности назначение статинов возможна монотерапия эзетимибом.
  8. Перед плановой ЧКВ рекомендована предварительная терапия высокими дозами статинов.
  9. При наличии ОНМК или ТИА в анамнезе рекомендуется терапия высокими дозами статинами.
  10.  Статины/эзетимиб рекомендованы пациентам с ХБП 3-5 стадий без диализа для первичной профилактики.
  11.  Статины/эзетимиб рекомендованы пациентам с легочной гипертензией для первичной профилактики.
  12.  Необходимо прекратить прием статинов при планировании беременности, беременности и грудном вскармливании
  13.  При почечной недостаточности или опасности лекарственного взаимодействия старт терапии с начальных доз статинов.
  14.  Аполипопротеиды В могут применяться как целевые показатели гиполипидемической терапии:
    • при высоком риске целевой показатель < 80 мг/дл,
    • при очень высоком риске целевой показатель < 65 мг/дл.
  15.  Гиполипидемическая терапия не рекомендуется при ХСН, если нет других показаний.
  16.  Гиполипидемическая терапия не рекомендуется для снижения прогрессирования аортального стеноза.
  17.  Пациентам с терминальной ХПН на диализе, но без ССЗ, статины не показаны.

Частота контроля уровня липидов

  1. Дважды с интервалом 1-12 недель перед плановым назначением статинов.
  2. Через 4-12 недель после начала гиполипидемической терапии.
  3. 1 раз в год после достижения целевого уровня ЛПНП.

Тактика при повышении АСТ

АСТ повышена, но < 3 норм

  1. Повторный контроль через 4-6 недель.
  2. АСТ повышена > 3 норм.
  3. Терапию прекратить, проконтролировать АЛТ через 4-6 недель.
  4. АСТ не нормализовалась - поиск других причин повышения.

АСТ повышена > 3 норм

  1. Терапию прекратить, проконтролировать АCТ через 4-6 недель.
  2. АСТ нормализовалась - возобновить терапию с меньших доз.
  3. АСТ не нормализовалась - поиск других причин повышения.

Алгоритм действий при появлении мышечных болей на терапии статинами

Симптомы, увеличение КФК < 4 раз

  1. Отмена статинов на 2-4 недели.
  2. Симптомы остаются. Возобновление приема статина в прежней дозе, поиск других причин миалгии.
  3. Симптоматика уменьшилась. Замена статина, терапия в начальной дозе.
  4. Симптоматика вновь усилилась. Низкая доза нового (аторвастатин или розувастатин) статина. Возможен режим приема статинов через день или 1-2 раза в неделю.
  5. Если целевой уровень ЛПНП не достигнут, добавить эзетимиб или ингибитор PCSK9.

Симптомы, увеличение КФК > 4 раз

  1. Отмена статинов на 6 недель до нормализации КФК и исчезновения симптоматики.
  2. Низкая доза нового (аторвастатина или розувастатина) статина. Возможен режим приема статинов через день или 1-2 раза в неделю.
  3. Если целевой уровень не достигнут добавить эзетимиб.
  4. Если целевой уровень не достигнут добавить ингибитор PCSK9 у пациентов с очень высоким риском.
  5. При невозможности назначение статинов возможна монотерапия эзетимибом.

 

Таблица 1. Препараты метаболизирующиеся в печени с участием цитохрома CYP3A4 и увеличивающие риск миопатии при совместном приеме со статинами.

Анти-инфекционные препараты

Антагонисты кальция

Другие

Эритромицин

Верапамил

Амиодарон

Кларитромицин

Дилтиазем

Сок грейпфрута

Телитромицин

Амлодипин

Ранолазин

ВИЧ ингибиторы протеаз

 

Гемфиброзил

Итраконазол

 

Нефазодон

Кетоканазол

 

Циклоспорин

Позаконазол

 

Даназол

При назначении вышеуказанных препаратов предпочтительным является назначение розувастатина, возможно в сочетании с эзетимибом.

 

 Таблица 2. Степень снижения уровня ЛНПН при гиполипидемической терапии.

Препараты

Средний % снижения ЛПНП

Статины, средние дозы

30

Статины, высокие дозы

50

Статины, высокие дозы + эзетимиб

65

Ингибиторы PCSK 9

60

Статины, высокие дозы + ингибиторы PCSK 9

75

Статины, высокие дозы + эзетимиб + ингибиторы PCSK 9

85

 

На фоне проводимой интенсивной гиполипидемической терапии (розувастатин в максимальной суточной дозе 40 мг) у нашей пациентки не достигнут целевой уровень ЛПНП меньше 1,4 ммоль/л, отмечается клинически не значимое повышение АСТ в 2 раза. Розувастатин 40 мг в сутки заменен на комбинацию розувастатина 20 мг и эзетимиба 10 мг. В контрольных анализах через месяц ЛПНП 1,3 ммоль/л, АСТ 24 Ед/л, КФК 48 Ед/л. Таким образом, на комбинированной терапии отмечено снижение уровня АСТ до нормы и достигнут целевой уровень ЛПНП.

Заключение.

В настоящее время приняты новые целевые значения ЛПНП при первичной и вторичной профилактике ССЗ. Рекомендованный целевой уровень ЛПНП составляет для пациентов очень высокого риска < 1,4 ммоль/л, высокого риска < 1,8 ммоль/л, умеренного риска < 2,6 ммоль/л. Достижение такого уровня ЛПНП на монотерапии статинами у значительной части пациентов невозможно. При не достижение целевого уровня ЛПНП рекомендуется комбинация статинов с эзетимибом и/или ингибитором PCSK9. Комбинация статинов с эзетимибов является хорошо переносимой и  позволяет, при необходимости,  снизить дозу статинов при  дополнительном снижении уровня ЛПНП. При плохой переносимости предложены режимы прерывистого приема статинов через день или 1-2 раза в неделю. При непереносимости статинов возможно проведение монотерапии эзетимибом.

Литература.

  1. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019. doi/10.1093/eurheartj/ehz455.
  2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. VI пересмотр. Атеросклероз и дилипидемии.2017;3:5-22.
  3. Cannon C, M.D., Blazing M, Giugliano R,at al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015; 372:2387-2397.
  4. Schwartz G, M.D., Steg G, M.D., Szarek M., at al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome.  N Engl J Med 2018; 379:2097-2107.
  5. Sabatine M, Giugliano R, Keech A., at al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 376:1713-1722.
Новости
17.11.2021
Интернет-конференция «Кардиология плюс - 2021», 25 ноября 2021 года
Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в интернет -конференции «Кардиология плюс - 2021», которая состоится 25 ноября 2021 года
Время конференции: 10.00-11.45 мск. время (сайты трансляции: cardiologyplus.ru , vrachivmeste.ru, z-zhizn.ru)
26.08.2021
Ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция и 61-я сессия ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России
Уважаемые коллеги!
Приглашаем Вас принять участие в работе Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «КАРДИОЛОГИЯ НА МАРШЕ 2021» и 61-й сессии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Конференция состоится 7-9 сентября 2021 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России (г. Москва, ул. 3-я Черепковская, 15А).

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.