Этиология и патогенез

Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза коронарных артерий. Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких факторов риска как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия, АГ, табакокурение, сахарный диабет, повышенная ЧСС, нарушения в системе гемостаза, низкая физическая активность, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем. После появления у больного признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, ФР продолжают оказывать неблагоприятное воздействие, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз, поэтому коррекция ФР у больного должна быть составной частью тактики лечения и вторичной профилактики.

Пристальное внимание уделяется изучению таких ФР развития ИБС и ее осложнений как психосоциальный стресс, воспа­ление (СРБ и др.), гипергомоцистеинемия, нарушения системы гемостаза (фибриноген и др.), дисфункция сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС.

Необходимо учитывать семейный анамнез ССЗ, развившихся по мужской линии до 55 лет (по женской до 65 лет), состо­яния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда (заболевания щитовидной железы, ане­мия, хронические инфекции и др.). У женщин развитию коронарной недостаточности могут способствовать преждевременная менопауза, прием контрацептив­ных гормональных препаратов и др.

Морфологическим субстратом стенокардии чаще всего является связанная с атеросклеротической бляшкой обструкция эпикардиальных коронарных артерий.

Однако существуют и другие механизмы развития ишемии миокарда, которые могут действовать по отдельности или в комбинации в различных клинических ситуациях:

• локальный или диффузный спазм не изменённых или пораженных бляшкой артерий;

• микрососудистая дисфункция;

• дисфункция левого желудочка в связи с перенесенным некрозом миокарда и/или гибернацией.

Стенокардия напряжения патогенетически связана со стенозами эпикардиальных артерий, микрососудистой дисфункцией и вазоконстрикцией в местах динамического стеноза, либо сочетания указанных выше факторов.

Стенокардия покоя, по современным представлениям, обусловлена локальным или диффузным вазоспазмом эпикардиальных артерий и микрососудистым компонентом, либо сочетанием указанных выше факторов.

Первичная дисфункция мелких коронарных артерий (микрососудистая дисфункция) возникает из-за неоднородной метаболической вазодилатации и появления синдрома «обкрадывания» в других участках микрососудистой сети либо несоответствия вазоконстрикции преартериол и артериол. Другой причиной может быть изменение размера поперечного сечения мышечных волокон, например, при ГЛЖ, АГ, СД, пороках сердца и других состояниях, и заболеваниях. (рис. 1).

Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет с симптомным и бессимптомными периодами. Однако постепенное прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и изменений сердечной мышцы вследствие ишемии приводят к снижению функциональной активности больных, развитию СН, а иногда к острым сердечно-сосудистым осложнениям, в том числе фатальным.