Сердечная недостаточность и COVID-19

Цитируется по: Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения (БСК) в контексте пандемии COVID-19. Документ актуален на 1 апреля 2020 года. URL: https://scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_rko_close/

Частота и влияние на прогноз. Пациенты с СН составляют группу риска тяжелого течения COVID-19 и осложнений.

В исследовании, проведенном в Китае, СН наблюдалась у 23% пациентов, госпитализированных с COVID-19, и встречалась чаще у умерших пациентов по сравнению с выжившими (51,9% против 11,7%).

В США в ОРИТ клинически выраженную СН имели 42% пациентов, госпитализированных с COVID-19, у 67% в дальнейшем появилась потребность в вазопрессорной поддержке, у 72% в среднем через 1,5 дня от госпитализации – потребность в ИВЛ.

Общие рекомендации по тактике ведения. Соблюдение основных принципов, касающихся образа жизни, изложенных в действующих рекомендациях.

Плановое посещение медицинских учреждений, социальных структур или плановую госпитализацию во время пандемии COVID-19 целесообразно отложить. 

Проведение плановой вакцинации и санации полости рта нецелесообразно в связи с высоким риском контаминации COVID-19 в медицинских учреждениях.

Больным, находящимся в листе ожидания трансплантации сердца, должна быть обеспечена возможность телефонного контакта с лечащим врачом. 

Особенности мониторинга статуса СН при лихорадке. Лихорадка любого происхождения существенно влияет на водно-солевой обмен и увеличивает нагрузку на сердце.

Особенности мониторинга статуса больного ХСН при лихорадке:

необходима 3х часовая термометрия с ведением дневника;

необходимо ежедневно контролировать объем выпитой и выделенной жидкости и вес пациента (взвешивание в стандартных условиях натощак), измерять АД сидя и стоя с внесением показателей в соответствующий дневник;

резкое сокращение приема жидкости (<1,5л) при лихорадке у больного СН нецелесообразно, однако употреблении объема более 2-х литров может привести к нарастанию застоя;

 при значительном потоотделении, одышке целесообразно увеличить употребление жидкости, а дозу диуретика корректировать в зависимости от выраженности застоя (нарастание веса, одышки, потребности в возвышенном положении) или гиповолемии (снижение АД в ортостазе >10мм рт.ст, нарастание гематокрита, появление головокружения при вставании);

повышение объема потребляемой жидкости и/или возрастающая доза диуретиков могут способствовать развитию гипонатриемии, поэтому в такой ситуации необходимо контролировать содержание натрия в крови и своевременно ликвидировать его дефицит;

парацетамол является предпочтительным жаропонижающим препаратом (все НПВП, виду риска нефротоксичности и снижения эффективности диуретической терапии, противопоказаны). 

 Лекарственная терапия при стабильном течении ХСН: Необходимо продолжить прием всех рекомендованных препаратов.

В настоящее время нет доказательств о рисках применения ингибиторов АПФ и БРА при инфицировании SARS-CoV-2.

Отмена базовой медикаментозной терапии (ИАПФ/АРНИ/АРА в комбинации с бетаблокаторами, АМР и диуретиками при необходимости) у больного стабильной СН или у пациента с легкими формами COVID 19 (без поражения легких) не обоснована.

В случае развития пневмонии, ассоциированной с инфекцией SARS CoV-2, терапия ИАПФ/АРА (АРНИ?) может быть временно остановлена. Позиция по отмене АРНИ при SARS-CoV-2-ассоциированной пневмонии на фоне инфекции в настоящий момент не определена.

Тактика в случае нарастания одышки у больного ХСН при подозрении на инфекцию COVID-19.

Усиление одышки может быть связано как с декомпенсацией СН, так и с ТЭЛА, или развитием дыхательной недостаточности при пневмонии, которая даже при отсутствии COVID-19 может привести к тяжелой декомпенсации СН.

Необходимы:

тщательный сбор эпидемиологического анамнеза;

выявление лихорадки и оценка респираторных симптомов (ринит, увеличение частоты дыхательных движений, кашель, хрипы);

рентгенография легких в двух проекциях, или ультразвуковое исследование легких, или КТ органов грудной клетки;

оценка маркеров воспаления (С-реактивного белка) и развернутого клинического анализа крови (лимфоцитопения или лейкоцитоз);

ЭхоКГ по месту оказания помощи.

Лечебная тактика в случае появления лихорадки:

парацетамол является предпочтительным жаропонижающим;

необходимо ежедневно контролировать объем выпитой и выделенной жидкости и массу пациента, измерять АД сидя и стоя;

при значительном потоотделении, одышке целесообразно увеличить употребление жидкости, а дозу диуретика корректировать в зависимости от выраженности застоя или гиповолемии;

повышение объема потребляемой жидкости и/или возрастающая доза диуретиков могут способствовать развитию гипонатриемии, рекомендовано контролировать содержание натрия в крови и своевременно ликвидировать его дефицит.

 Оценка уровня NT-proBNP.

При возможности определения уровня NT-proBNP у пациента с нарастающей одышкой может быть рекомендована следующая тактика: 

NT-proBNP >2000 пг/мл – наивысший риск; приоритет для очного осмотра и госпитализации;

400< NT-proBNP <2000 пг/мл – пациенты с промежуточным риском, могут нуждаться в заочном консультировании и проведении ЭхоКГ по возможности.

Критические нарушения гемодинамики у пациентов с COVID-19.

Тяжелые нарушения гемодинамики у пациентов с COVID-19 могут быть:

результатом поражения сердца (впервые развившимся как осложнение COVID-19 или декомпенсацией хронической СН);

результатом развития выраженной системной воспалительной реакции (часто называемой «цитокиновым штормом»), которая, учитывая инфекционное происхождение, должна быть обозначена как септический шок.

По своему гемодинамическому профилю повреждения сердца при COVID-19 могут протекать как кардиогенный шок (КШ) или в виде кардиогенного отека легких (КОЛ).

Тяжелые нарушения гемодинамики являются показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с обязательным обеспечением следующих диагностических процедур: ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенография органов грудной клетки; мониторинг за состоянием пациента – ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД.

Рекомендуется катетеризация артерии с инвазивным постоянным измерением АД (при наличии технических возможностей и соответствующей подготовки персонала). Должна быть выполнена катетеризация центральной вены (подключичной или яремной) и обеспечена возможность измерения центрального венозного давления (ЦВД).

Панель лабораторных исследований должна включать: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, лактат, NT-proBNP, тропонин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО). Обязательно выполнение анализа газового состава артериальной крови и крови из катетера, расположенного в центральной вене (SvO2) с возможностью анализа показателей кислотно-основного состояния (КОС).  Указанные базовые лабораторные и инструментальные тесты позволят определить причину критических расстройств гемодинамики и начать дифференцированную интенсивную терапию.