Хроническая болезнь почек (ХБП)

Определение.

Хроническая болезнь почек – патологическое состояние, характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек длительностью более 3-х месяцев подряд.   в результате перманентного воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов.

Эпидемиология.

Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как АГ и сахарный диабет (СД), а также метаболический синдром и ожирение. Признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) выявляют, как минимум, у каждого десятого в общей популяции.

Признаки ХБП отмечаются более чем у 1/3 больных с хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста снижение функции почек отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний ее частота возрастает до 26%.

Наиболее распространёнными причинами ХБП в странах Северной Америки и Европы являются диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия и гломерулонефрит.   На эти три причины приходится приблизительно 75 % от всех случаев заболеваний у взрослых.

Хроническая болезнь почек может являться следствием многих других причин, от потери почки вследствие травмы до наследственных заболеваний, таких как поликистоз почек. 

Этиология и патогенез.

ХБП является наднозологическим понятием, рассматривается в рамках синдрома и отражает прогрессирующий характер хронических заболеваний почек, в основе которого лежат механизмы формирования нефросклероза. К настоящему времени выделены основные факторы риска ХБП, которые принято делить на предрасполагающие, инициирующие и факторы прогрессирования.

Предрасполагающие факторы: семейный анамнез и пожилой возраст.

Инициирующие факторы: СД, АГ, иммунные заболевания, инфекции мочевых путей, системные инфекции, мочекаменная болезнь, обструкция нижних мочевых путей, нефротоксичные лекарственные препараты.

Факторы, способствующие прогрессированию ХБП: АГ, гипергликемия, дислипидемия, протеинурия, табакокурение.

Спектр заболеваний, приводящих к развитию ХБП весьма широк:

• заболевания клубочков (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический тублоинтерстициальный нефрит, в том числе пиелонефрит);

• диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит);

• болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, гипероксалурия);

• врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони);

• первичные поражения сосудов: АГ, стеноз почечных артерий;

• обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы;

• лекарственные поражения почек (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные и другие препараты);

• токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).

Существенное влияние на развитие и прогрессирование хронических заболеваний почек может оказать целый ряд факторов: лекарственные препараты, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции, инфекции и др. Многие факторы развития дисфункции почек одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска: артериальная гипертония, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение.

С другой стороны, результаты многочисленных исследований указывают на то, что так называемые «кардиоваскулярные» риски (анемия, хроническое воспаление, оксидативный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы и др.), ассоциируются и с прогрессирующей дисфункцией почек.

К немодифицируемым факторам риска развития ХБП относят: пожилой возраст; мужской пол; исходно низкое число нефронов; расовые и этнические особенности; наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП). 

К модифицируемым факторам риска развития ХБП относят: СД; АГ; анемию; альбуминурию/протеинурию; метаболический ацидоз; гиперпаратиреоз; высокобелковую диету; повышенное потребление натрия с пищей; сердечно-сосудистые заболевания; аутоиммунные болезни; хроническое воспаление/системные инфекции; инфекции и конкременты мочевых путей; обструкцию мочевых путей; лекарственную токсичность; дислипопротеинемию; табакокурение; метаболический синдром/ ожирение; гипергомоцистеинемию.

Снижение функции почек, по современным представлениям, является самостоятельной и важной причиной ускоренного развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено рядом метаболических и гемодинамических нарушений, которые развиваются у больных со сниженной СКФ, когда возникают и выходят на первый план нетрадиционные, «почечные» факторы сердечно-сосудистого риска: альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия и ряд других.

Классификация.

Современная классификация основана на двух показателях – скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий хронической болезни почек, которые различаются по тактике ведения больного и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений (табл. 1).

Таблица 1

Стадии ХБП по NRF/КDOQI
(National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, 2002)

 * СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

Стадии 3-5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин). Стадия 5 соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия).

В табл. 2 представлена модификация стратификации мочевой экскреции альбумина, предложенная KDIGO.

Таблица 2

Индексация альбуминурии/протеинурии

Примечание. * соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г.; ** соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г.

Диагностика.

Скрининг ХБП предполагает раннюю диагностику как самой ХБП, так и факторов риска (ФР) ее развития. Критерием снижения функции почек является уровень СКФ, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т.е. ниже 90 мл/мин/1,73 м . СКФ в пределах 60–89 мл/ мин/1,73 м расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется.

Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Лиц моложе этого возраста относят в группу высокого риска развития ХБП, им рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год, активную профилактику ХБП.

Если СКФ ниже 60–89 мл/мин/1,73 м, наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения.

Трехмесячное ограничение (критерий стойкости) в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.

Таким образом, ХБП диагностируется  у пациента на основании следующих критериев:  выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 мес;  наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м , сохраняющееся в течение 3 и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Рекомендовано для оценки СКФ в амбулаторной клинической практике применять значения этого показателя, полученные на основании расчетных формул, включающих пол, возраст пациента и концентрацию креатинина в сыворотке крови.

Основные показания к амбулаторной консультации нефролога: 1) впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании протеинурия, альбуминурия ≥30 мг/сут (мг/г); гематурия; снижение СКФ до уровня <60 мл/мин/1,73 м; повышение уровня креатинина или мочевины крови; 2) впервые выявленная АГ в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет; резистентная к лечению АГ; 3) нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (полиурия, никтурия, стойкое снижение относительной плотности (удельного веса) мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови); 4) признаки синдрома Фанкони, других тубулопатий, резистентного рахита у ребенка, особенно в сочетании с нарушением  физического развития.

Основные показания к специализированному нефрологическому стационарному обследованию пациентов: 1) олигурия (диурез <500 мл/сут), анурия; 2) быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 мес); 3) впервые выявленное снижение СКФ до уровня <30 мл/мин или уровень креатинина крови ≥250 мкмоль/л для мужчин и ≥200  мкмоль/л для женщин; 4) нефротический синдром (протеинурия >3 г/сут, гипоальбуминемия); 5) впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия >1 г/ сут).

Основные задачи нефрологического обследования: 1) установить нозологический диагноз и уточнить стадию ХБП; 2) выявить осложнения ХБП; 3) выявить коморбидные заболевания; 4) выявить и оценить возможные факторы риска прогрессирования ХБП; 5) оценить скорость дальнейшего прогрессирования ХБП и риск сердечно-сосудистых осложнений, общий и почечный прогноз; 6) выявить пациентов с ближайшей угрозой терминальной почечной недостаточности для постановки на учет в диализном центре; 7) разработать тактику этиотропной, патогенетической и нефропротективной терапии; 8) предоставить больному рекомендации по диете и образу жизни с целью снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистого риска; 9) определить тактику и частоту дальнейших обследований нефрологом.

ХБП является наднозологическим понятием, однако не является формальным объединением хронических почечных заболеваний различной природы в одну большую аморфную группу, подменяя этиологический принцип. Понятие ХБП, с одной стороны, отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики, а также наличие общего исхода терминальной почечной недостаточности.

Таким образом, понятие ХБП не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек. Целесообразно идентифицировать конкретную причину (или причины) развития повреждения почек, для того чтобы установить нозологический диагноз и максимально рано назначить соответствующую этиотропную и патогенетическую терапию. Вместе с тем, концепция ХБП при разных нозологических формах является универсальным инструментом для определения степени нарушения функции почек, расчета риска развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений, планирования и оценки эффективности нефропротективного лечения, подготовки и начала заместительной почечной терапии.

Термин «ХБП» должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания.

Примеры формулировки диагноза.

Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С3а А1.

СД, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3.

IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б А3.