Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в вебинаре
Сердцебиение
Пациентка Ф, 74 лет, направлена на консультацию с жалобами на перебои в работе сердца по типу “пропусков” или “ сердцебиений”, повышение АД.
В анамнезе: около 10 лет артериальная гипертония и перебои в работе сердца. Около 2-х лет, появление коротких, длительностью до 1 минуты, внезапно возникающих и внезапно прекращающихся эпизодов выраженного сердцебиения.
При осмотре состояние удовлетворительное. Отеков нет. ИМТ 32. ЧД 16 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, выдох свободный. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин. Короткий систолический шум на аорте. АД 170/90 мм. рт. ст. Живот мягкий. Безболезненный. Печень не увеличена.
Результаты обследований:
ЭКГ синусовый ритм. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Суточное мониторирование ЭКГ. Синусовый ритм. НЖЭ 1431/сут, ЖЭ 159/сут, Пароксизмальные нарушения сердечного ритма не зарегистрированы.
ЭХО КГ ФВ 60%, ЛП 40 мм, ГЛЖ: ЗСЛЖ 12 мм, МЖП 12 мм, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Уплотнение створок аортального клапана без нарушения функции. СДЛА 24 мм рт ст,
Клинический анализ крови- норма, холестерин 6,4 ммоль/л, ЛПНП 4,0 ммоль/л, креатинин 73 мкм/л, калий 4,6 ммоль/л, билирубина 13 мкм/л, глюкоза 5,7 ммоль/л, ТТГ 2,1 МЕд/л.
Стресс ЭХО КГ: тест отрицательный, данных за ИБС не получено.
Плановая терапия на момент осмотра: лозартан 100 мг/сут, гидрохлортиазид 12,5 мг, бисопролол 2,5 мг, моксонидин 0,2 мг при повышении АД.
Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст. АГ 2 ст, риск 3 (высокий риск сердечно-сосудистых осложнений). Политопная экстрасистолия. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия?
Пациентке проведена коррекция плановой терапии для достижения целевого АД не выше 130/80 мм рт ст и поддержания ЧСС в покое на уровне 60 в 1 мин. Рекомендовано: рамиприл 5 мг, амлодипин 5 мг, индапамид 1,5 мг, бисопролол 5 мг (при пульсе выше 70 в 1 мин в покое увеличение дозы до 7,5-10 мг), розувастатин 10 мг (высокий риск сердечно-сосудистых осложнений). Назначение антиаритмических препаратов до уточнения характера нарушений сердечного ритма не показано. Рекомендован плановый контроль АД и пульса, в т.ч. при приступе сердцебиения. Обязательный вызов СМП и выполнение ЭКГ при устойчивом эпизоде сердцебиения. Обучена вагусному приему для купирования тахикардии. Повторное суточное мониторирование ЭКГ и консультация через месяц.
По данным суточного мониторирования ЭКГ у пациентки имеет место политопная экстрасистолия и клинически, вероятно, пароксизмальная НЖТ. НЖТ - это целая группа аритмий с похожими клиническими проявлениями, но различным проведением электрического импульса по проводящей системе сердца, определяющим различие в методах лечения.
Пароксизмальная НЖТ, это аритмия с внезапными началом и окончанием, характеризующаяся правильным, частым ритмом более 100 в 1 мин в покое. К наиболее часто встречающимся пароксизмальным НЖТ относятся предсердная тахикардия, атриовентрикулярная узловая реентри (возвратная) тахикардия, пароксизмальные ортодромная и антидромная реентри тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердия.
ФП и ТП всегда рассматриваются отдельно от других НЖТ. Это связано с выраженными особенностями и значимостью этих аритмий, высоким риском угрожающих жизни осложнений и принципиальными особенностями лечения. В частности, ФП и ТП приводят к резкому росту риска тромбоэмболических осложнений, чаще всего эмболического инсульта. Поэтому, у этой группы пациентов необходима оценка этого риска по шкале CHA2DS2 VASc и своевременное назначение антикоагулянтных препаратов. Другие виды НЖТ не приводят к росту тромбоэмболий и не требуют антикоагулянтной терапии. Особенности наиболее часто встречающихся НЖТ представлены в таблицах 1 и 2, а алгоритм дифференциальной диагностики на рис. 1.
Таблица 1. ЭКГ характеристики наиболее часто встречающихся НЖТ,
Вид тахиаритмии |
Зубец Р |
Соотношение интервалов PR/RP |
Комплекс QRS1 |
Предсердная тахикардия |
Перед комплексом QRS Отрицательные зубцы в II, III, AVF. |
Неспецифично |
Не расширен |
АВ узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) |
Не видны или сразу за комплексом QRS (отрицательные в II, III, AVF). |
RP<70 мс. PR>RP |
Не расширен |
Пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия2 |
за комплексом QRS (отрицательные зубцы в II, III, AVF), |
RP>70 мс. PR>RP |
Не расширен |
Пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия2 |
за комплексом QRS (отрицательные зубцы в II, III, AVF), |
PR<RP |
Расширен (возможны признаки WPW на анамнестических ЭКГ) |
Трепетание предсердий |
Частота 250-350 в 1 мин. Отрицательные в II, III, AVF при типичной форме. |
Не имеет значения. |
Не расширен. Регулярность зависит от кратности проведения. |
Фибрилляция предсердий |
Зубец P отсутствует, разные интервалы RR |
Отсутствует. |
Не расширен
|
1 Расширение комплекса QRS может быть обусловлено наличием блокад ножек пучка Гиса, что можно подтвердить при анализе ЭКГ предшествующих аритмии.
2 Тахикардии связанные с синдромом предвозбуждения с участием дополнительных проводящих пучков Кента или Махайма. При проведении импульса сначала по А-В узлу и обратно по дополнительному пучку комплекс QRS не расширен (ортодромная тахикардия). При обратном направлении импульса, сначала по дополнительному пути, а затем в направлении от желудочков к предсердиям по А-В узлу QRS расширен (антидромная тахикардия).
Рис. 1. Дифференциальный диагноз тахикардий с узким комплексом QRS.
Таблица 2. Осложнения при наджелудочковых тахиаритмиях
Осложнение |
Риск развития |
|
|
ФП и ТП |
Другие НЖТ |
Смертность |
Повышение общей и сердечно-сосудистой смертности |
нет |
Ишемический инсульт |
Повышение риска у мужчин в 2 раза, у женщин в 1,5 раза |
нет |
Нарушение функции ЛЖ и СН |
Дисфункция ЛЖ в 20-30%, повышение риска развития СН |
нет |
Когнитивные нарушения и сосудистая и постинсультная деменция |
Повышение риска. Когнитивные нарушения и сосудистая деменция могут возникнуть даже у пациентов, получающих адекватную АКТ |
нет |
Переносимость физической нагрузки |
Снижение независимо от наличия других ССЗ |
Снижение при пароксизмах возникающих при физической нагрузке. |
Качество жизни |
Снижение независимо от наличия других ССЗ. |
Снижение |
Госпитализация |
Увеличение частоты госпитализаций. Ежегодно госпитализируется от 10 до 40% пациентов с ФП |
Увеличение частоты при устойчивых пароксизмах |
Для диагностики аритмий рекомендуется скрининговое проведения ЭКГ, как целенаправленное, так и при консультации пациентов по другим поводам, например, у всех людей старше 65 лет или в группах высокого риска. Простым и эффективным методом является обучение пациентов самоконтролю пульса и своевременному обращению к врачу для уточнения выявленных нарушений.
Установить диагноз возможно только при регистрации аритмии на ЭКГ. В реальной российской клинической практике применяется суточное мониторирование ЭКГ имеющее достаточно низкую вероятность выявления пароксизмальных нарушений сердечного ритма, в частности, НЖТ и ФП. В мире все шире применяется 7-14-дневное мониторирование и имплантируемые петлевые регистраторы, позволяющие вести непрерывный контроль над сердечным ритмом до 3-х лет подряд (Reveal XT, Revil LINQ). Все шире получают распространение специальные приборы для пациентов в виде приставки к телефону (Kardia) и умных наручных часов (Apple Watch).
Наш собственный опыт применения приставки Kardia с мобильным телефоном c операционной системой андроид показала высокую эффективность в выявлении аритмий (рис.2).
Рис.2. Приставка Kardia (внизу) и экран мобильного телефона с историей зарегистрированных ЭКГ.
Наиболее частыми причинами НЖТ являются: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, миокардиты, кардиомиопатии, поражение клапанов сердца, заболевания щитовидной железы. До 30% аритмий носят самостоятельный “идиопатический” характер. Необходимый объем обследований представлен в таблице 3. Он может быть расширен в зависимости от выявленного заболевания.
Таблица 3. Обследование пациентов с аритмией.
Обязательные обследования. |
Клинический анализ крови Клинический анализ мочи Билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий. Липидный профиль: холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды. Тиреотропный гормон, АТ к ТГ, АТ к ТПО. ЭКГ в день консультации и анализ всех анамнестических ЭКГ. Суточное мониторирование ЭКГ. ЭХО. Рентген органов грудной клетки. |
Дополнительные методы обследования. |
При подозрении на ИБС. Методы обследование определяются индивидуально (нагрузочная проба, сцинтиография миокарда, стресс ЭХО, МСКТ коронарных артерий, коронароангиография) При трудноконтролируемой АГ: Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) УЗИ почек и надпочечников, УЗДГ сосудов почек, Биохимия мочи: микроальбуминурия. При отеках ног: Фибриноген, Д-димер, Мозговой натрий уретический пептид. УЗДГ вен нижних конечностей. При одышке неясного генеза: Рентген грудной клетки. ФВД. Мозговой натрий уретический пептид. При подозрении на бронхолегочную патологию, перенесенное ТЭЛА: ФВД с бронхолитиком. ЭХО КГ с оценкой давления в легочной артерии, КТ органов грудной клетки. При перенесенном ОНМК или ТИА, выраженном головокружении, обморочных и предобморочных состояния УЗДГ магистральных артерий головы и шеи. МРТ головного мозга . При подозрении на заболевания соединительной ткани Ревматоидный фактор С-реактивный белок. Антистрептолизин О. При нарушении функции щитовидной железы УЗИ щитовидной железы. Антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину (АТк ТПО, АТкТГ) Т3 свободный, Т4 свободный. Перед назначением антикоагулянтов. Протромбиновый индекс (ПТИ). Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). |
Алгоритм действий при подозрении на пароксизмальную НЖТ.
- Выявление жалоб на внезапно начинающееся и внезапно прекращающееся сердцебиение с частотой пульса около 130-140 в 1 мин.
- Зарегистрировать на ЭКГ или при суточном мониторировании ЭКГ.
- Оценить все имеющиеся в наличии ЭКГ на наличие признаков WPW, которые могут носить как постоянный, так и преходящий характер.
- Оценить частоту и продолжительность (устойчивость) пароксизмов.
- Определить ЧСС, уровень АД и переносимость при пароксизме НЖТ.
- Определить эффективность вагусных маневров при купировании пароксизме НЖТ.
При исключении ФП и ТП дальнейшая точная диагностика вида НЖТ только по ЭКГ не всегда возможна и в практике амбулаторного врача обычно не требуется. Антиаритмическая терапия является важным компонентом лечения пациентов с ФП и ТП и малоэффективна при других НЖТ. Лечебная тактика зависит от устойчивости и частоты приступов и от наличия признаков WPW на ЭКГ. При тягостно переносимых, устойчивых или частых пароксизмах НЖТ требуется консультация кардиолога-аритмолога для проведения ЭФИ и решении вопроса о РЧА. При WPW с пароксизмами НЖТ рентгенохирургическое лечение - абляция дополнительных проводящих путей является обязательным.
Плановая антиаритмическая терапия.
Плановая ААТ не оказывает существенного влияния на смертность и развитие сердечно-сосудистых осложнений, однако, может значительно улучшить качество жизни. Для уменьшения побочных эффектов ААТ целесообразно выбирать минимально возможную длительность лечения. Необходимо помнить, что ААТ противопоказана при удлинении интервала QT >500 мс, дисфункции синусового узла у пациентов без постоянного ЭКС.
После назначение ААП для обеспечения безопасности лечения требуется ЭКГ контроль с оценкой интервалов PQ, QRS и QT. При появлении А-В блокады, блокады ножек пучка Гиса или удлинения интервала QT более 500 мс или более чем на 25% от исходного уровня необходима отмена ААП. Кроме того, показано проведение ХМ ЭКГ для оценки эффективности и безопасности лечения, исключения эпизодов А-В и С-А блокад и остановок синусового узла.
У пациента с выраженным органическим поражением сердца, к которому применительно к ААТ относятся: нестабильное течение ИБС, перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда, ГЛЖ > 14 мм, снижением ФВ ЛЖ < 40%, декомпенсация ХСН, возможно применение только БАБ и амиодарона, а другие ААП противопоказаны. Необходимо помнить, что вышеописанные состояния должны быть объективизированы при обследовании. Например, упоминание о перенесенном когда-то ОИМ без соответствующего документального подтверждения, клинической картины, изменений на ЭКГ и ЭХО КГ, требует дообследования пациента для подтверждения диагноза (стресс ЭХО КГ, сцинтиография миокарда,). При стабильной ИБС возможно применения пропафенона и соталола. Основные характеристики ААП представлены в таблице 4.
Таблица 4. Основные ААП, применяемые для плановой ААТ
Препарат |
Средняя суточная доза |
Особенности препарата |
БАБ (метопролол, бисопролол) |
Метопролол: 50-200 мг в 1 или 2 приема. Бисопролол: 5 мг 1 раз. |
Уступает по эффективности другим ААП. Препарат выбора при ВОПС. Противопоказан при брадикардии меньше 50 в 1 мин, выраженной С-А и А-В блокадах. |
Пропафенон |
150 мг 3 раза. |
Нельзя применять при ВОПС. Является препаратом выбора при умеренной ГЛЖ (не более 14 мм). Возможно применение при стабильной ИБС, в этой ситуации лучше комбинировать с БАБ. |
Этацизин |
50 мг 3 раза |
Нельзя применять при ВОПС. Очень ограниченная доказательная база. |
Аллапинин |
150 мг 3-4 раза |
Нельзя применять при ВОПС. Очень ограниченная доказательная база. |
Соталол |
80-160 мг 2 раза |
Нельзя применять при ВОПС. Возможно применение при стабильно ИБС, умеренной ГЛЖ (14 мм или меньше). |
Амиодарон |
200 мг 1 раз |
Возможно применение у пациентов с ВОПС. В связи с целым рядом тяжелых внесердечных осложнений является препаратом резерва. |
Дронедарон |
400 мг 2 раза |
Нельзя применять при ВОПС. Уступает по эффективности другим ААП. Очень высокая цена. |
При повторном осмотре через месяц, пациентка отметила улучшение самочувствия. Перебои в работе сердца не беспокоят. АД на уровне 130/80 мм рт ст, пульс 60-65 в 1 мин утром в состоянии покоя. При контрольном суточном мониторирование ЭКГ: НЖЭ 351/сут, ЖЭ 57/сут, 1 эпизод НЖТ из 6 комплексов. С учетом данных мониторирования ЭКГ у пациентки диагностирована редкая политопная экстрасистолия и неустойчивые пароксизмы НЖТ. Рекомендовано продолжить плановую терапию.
Заключение.
Нарушение сердечного ритма регистрируются у большого количества пациентов. При экстрасистолии антиаритмическая терапия обычно не требуется. Проводиться лечение основного заболевания. У пациентов с АГ достижение целевого АД и урежение ЧСС с применением БАБ или пульсурежающих БКК приводит к существенному улучшению качества жизни. При ФП и ТП ключевыми вопросами являются проведение антикоагулянтной терапии и проведение антиаритмической или пульсурежающей терапии в зависимости от выбора тактики лечения. У пациентов с ТП высокая эффективность РЧА, которая является методом выбора. При устойчивых и тягостно переносимых пароксизмах НЖТ требуется решения вопроса о проведении ЭФИ и РЧА. При синдроме WPW необходимо проведение РЧА. При неустойчивых (менее 30 секунд), хорошо переносимых пароксизмах проводится лечение основного заболеваний, а при отсутствии противопоказаний дополнительно назначаются БАБ или пульсурежающих БКК (верапамил, дилтиазем).
Литература.
- Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца. Общество специалистов по неотложной кардиологии, 2013г. http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/arfed.pdf.
- Наджелудочковые нарушения сердечного ритма у взрослых. Клинические рекомендации. Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции, Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016г. https://www.ipksz.ru/info/pdf/Nad_nar.pdf.
- Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Клинические Рекомендации. Всероссийского Научного Общества специалистов по клинической электрофизиологии, Аритмологии и электрокардиостимуляции (ВНОА) в сотрудничестве с Российским Кардиологическим обществом (РКО) и Ассоциации сердечно‐сосудистых хирургов России (АССХ). 2017г. http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/af.pdf.
- 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2016;133:506-574.
- 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia.The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Supraventricular-Tachycardia.
Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в вебинаре
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.