Сердцебиение

Пациентка Ф, 74 лет, направлена на консультацию с жалобами на перебои в работе сердца по типу “пропусков” или “ сердцебиений”, повышение АД.

В анамнезе: около 10 лет артериальная гипертония и перебои в работе сердца. Около 2-х лет, появление коротких, длительностью до 1 минуты, внезапно возникающих и внезапно прекращающихся эпизодов выраженного сердцебиения.

При осмотре состояние удовлетворительное. Отеков нет.  ИМТ 32. ЧД 16 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, выдох свободный. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин. Короткий систолический шум на аорте. АД 170/90 мм. рт. ст. Живот мягкий. Безболезненный. Печень не увеличена.

Результаты обследований:

ЭКГ синусовый ритм. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Суточное мониторирование ЭКГ. Синусовый ритм. НЖЭ 1431/сут, ЖЭ 159/сут, Пароксизмальные нарушения сердечного ритма не зарегистрированы.

ЭХО КГ ФВ 60%, ЛП 40 мм, ГЛЖ: ЗСЛЖ 12 мм, МЖП 12 мм, зон нарушения локальной сократимости  не выявлено. Уплотнение створок аортального клапана без нарушения функции. СДЛА 24 мм рт ст,

Клинический анализ крови- норма, холестерин 6,4 ммоль/л, ЛПНП 4,0 ммоль/л, креатинин 73 мкм/л, калий 4,6 ммоль/л, билирубина 13 мкм/л, глюкоза 5,7 ммоль/л, ТТГ 2,1 МЕд/л.

Стресс ЭХО КГ: тест отрицательный, данных за ИБС не получено. 

Плановая терапия на момент осмотра:  лозартан 100 мг/сут, гидрохлортиазид 12,5 мг, бисопролол 2,5 мг, моксонидин 0,2 мг при повышении АД.

Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст. АГ 2 ст, риск 3 (высокий риск сердечно-сосудистых осложнений). Политопная  экстрасистолия. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия?

Пациентке проведена коррекция плановой терапии для достижения целевого АД не выше 130/80 мм рт ст и поддержания ЧСС в покое на уровне 60 в 1 мин. Рекомендовано: рамиприл 5 мг, амлодипин 5 мг, индапамид 1,5 мг, бисопролол 5 мг (при пульсе выше 70 в 1 мин в покое  увеличение дозы до 7,5-10 мг), розувастатин 10 мг  (высокий риск сердечно-сосудистых осложнений). Назначение антиаритмических препаратов до уточнения характера нарушений сердечного ритма не показано. Рекомендован плановый контроль АД и пульса, в т.ч. при приступе сердцебиения. Обязательный вызов СМП и выполнение ЭКГ при устойчивом эпизоде сердцебиения. Обучена вагусному приему для купирования тахикардии. Повторное суточное мониторирование ЭКГ и консультация через месяц.

По данным суточного мониторирования ЭКГ у пациентки имеет место политопная экстрасистолия и клинически, вероятно, пароксизмальная НЖТ. НЖТ - это целая группа аритмий с похожими клиническими проявлениями, но различным проведением электрического импульса по проводящей системе сердца, определяющим различие в методах лечения. 

Пароксизмальная НЖТ, это аритмия с внезапными началом и окончанием,  характеризующаяся правильным, частым ритмом более 100 в 1 мин в покое. К наиболее часто встречающимся пароксизмальным НЖТ относятся предсердная тахикардия, атриовентрикулярная узловая реентри (возвратная) тахикардия, пароксизмальные ортодромная и антидромная реентри тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердия.

ФП и ТП всегда рассматриваются отдельно от других НЖТ. Это связано с выраженными особенностями и значимостью этих аритмий, высоким риском угрожающих жизни осложнений  и принципиальными особенностями лечения. В частности,  ФП и ТП приводят к резкому росту риска тромбоэмболических осложнений, чаще всего эмболического инсульта. Поэтому, у этой группы пациентов необходима оценка этого риска по шкале CHA2DS2 VASc и своевременное назначение антикоагулянтных препаратов. Другие виды НЖТ не приводят к росту тромбоэмболий и не требуют антикоагулянтной терапии. Особенности наиболее часто встречающихся НЖТ представлены в таблицах 1 и 2, а алгоритм дифференциальной диагностики на рис. 1.

 

Таблица 1. ЭКГ характеристики наиболее часто встречающихся НЖТ,

Вид тахиаритмии

Зубец Р

Соотношение интервалов PR/RP

Комплекс QRS1

Предсердная тахикардия

Перед комплексом QRS Отрицательные зубцы в II, III, AVF.

Неспецифично

Не расширен

АВ узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)

Не видны или сразу за комплексом QRS (отрицательные в II, III, AVF).

RP<70 мс.

PR>RP

Не расширен

Пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия2

за комплексом QRS (отрицательные зубцы в II, III, AVF),

RP>70 мс.

PR>RP

Не расширен

Пароксизмальная антидромная реципрокная тахикардия2

за комплексом QRS (отрицательные зубцы в II, III, AVF),

PR<RP

Расширен

(возможны признаки WPW на анамнестических ЭКГ)

Трепетание предсердий

Частота 250-350 в 1 мин. Отрицательные в II, III, AVF при типичной форме.

Не имеет значения.

Не расширен.

Регулярность зависит от кратности проведения.

Фибрилляция предсердий

Зубец P отсутствует, разные интервалы  RR

Отсутствует.

Не расширен

 

1 Расширение комплекса QRS может быть обусловлено наличием блокад ножек пучка Гиса, что можно подтвердить при анализе ЭКГ предшествующих аритмии.

2 Тахикардии связанные с синдромом предвозбуждения с участием дополнительных проводящих пучков Кента или Махайма. При проведении импульса сначала по А-В узлу и обратно по дополнительному пучку комплекс QRS не расширен (ортодромная тахикардия). При обратном  направлении импульса, сначала по дополнительному пути, а затем в направлении от желудочков к предсердиям по А-В узлу QRS расширен (антидромная тахикардия).

 

синдромы3.png

Рис. 1. Дифференциальный диагноз тахикардий с узким комплексом QRS.

     

Таблица 2. Осложнения при наджелудочковых тахиаритмиях

Осложнение

Риск развития

 

ФП и ТП

Другие НЖТ

Смертность

Повышение общей и сердечно-сосудистой смертности

нет

Ишемический инсульт

Повышение риска у мужчин в 2 раза, у женщин в 1,5 раза

нет

Нарушение функции ЛЖ и СН

Дисфункция ЛЖ в 20-30%, повышение риска развития СН

нет

Когнитивные нарушения и сосудистая и постинсультная деменция

Повышение риска. Когнитивные нарушения и сосудистая деменция могут возникнуть даже у пациентов, получающих адекватную АКТ

нет

Переносимость физической нагрузки

Снижение независимо от наличия других ССЗ

Снижение при пароксизмах возникающих при физической нагрузке.

Качество жизни

Снижение независимо от наличия других ССЗ.

Снижение

Госпитализация

Увеличение частоты госпитализаций. Ежегодно госпитализируется от 10 до 40% пациентов с ФП

Увеличение частоты при устойчивых пароксизмах

 

Для диагностики аритмий рекомендуется скрининговое проведения ЭКГ, как целенаправленное, так и при консультации пациентов по другим поводам, например, у всех людей старше 65 лет или в группах высокого риска. Простым и эффективным методом является обучение пациентов самоконтролю пульса и своевременному обращению к врачу для уточнения выявленных нарушений. 

Установить диагноз возможно только при регистрации аритмии на ЭКГ. В реальной российской клинической практике применяется суточное мониторирование ЭКГ  имеющее достаточно низкую вероятность выявления пароксизмальных нарушений сердечного ритма, в частности, НЖТ и ФП. В мире все шире применяется 7-14-дневное мониторирование и имплантируемые петлевые регистраторы, позволяющие вести непрерывный контроль над сердечным ритмом до 3-х лет подряд (Reveal XT, Revil LINQ). Все шире получают распространение специальные приборы для пациентов в виде приставки к телефону (Kardia) и умных наручных часов (Apple Watch).

Наш собственный опыт применения приставки Kardia с мобильным телефоном c операционной системой андроид показала высокую эффективность в выявлении аритмий (рис.2).

синдромы4.png

Рис.2. Приставка Kardia (внизу) и экран мобильного телефона с историей зарегистрированных ЭКГ.

 

Наиболее частыми причинами НЖТ являются: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, миокардиты, кардиомиопатии, поражение клапанов сердца, заболевания щитовидной железы. До 30% аритмий носят самостоятельный “идиопатический” характер. Необходимый объем обследований представлен в таблице  3. Он может быть расширен в зависимости от выявленного заболевания.

 

Таблица  3. Обследование пациентов с аритмией.

Обязательные обследования.

Клинический  анализ крови

Клинический анализ мочи

Билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий.

Липидный профиль: холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды.

Тиреотропный гормон, АТ к ТГ, АТ к ТПО.

ЭКГ в день консультации и анализ всех анамнестических ЭКГ.

Суточное мониторирование ЭКГ.

ЭХО.

Рентген органов грудной клетки.

Дополнительные методы обследования.

При подозрении на ИБС.

Методы обследование определяются индивидуально

(нагрузочная проба, сцинтиография миокарда, стресс ЭХО, МСКТ коронарных артерий, коронароангиография)

При трудноконтролируемой АГ:

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

УЗИ почек и надпочечников,

УЗДГ сосудов почек,

Биохимия мочи: микроальбуминурия.

При отеках ног:

Фибриноген,

Д-димер,

Мозговой натрий уретический пептид.

УЗДГ вен нижних конечностей.

При одышке неясного генеза:

Рентген грудной клетки.

ФВД.

Мозговой натрий уретический пептид.

При подозрении на бронхолегочную патологию, перенесенное ТЭЛА:

ФВД с бронхолитиком.

ЭХО КГ с оценкой давления в легочной артерии,

КТ органов грудной клетки.

При перенесенном ОНМК или ТИА,

выраженном головокружении, обморочных и предобморочных состояния

УЗДГ магистральных артерий головы и шеи.

МРТ головного мозга .

При подозрении на заболевания соединительной ткани

Ревматоидный фактор

С-реактивный белок.

Антистрептолизин О.

При нарушении функции щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы.

Антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину (АТк ТПО, АТкТГ)

Т3 свободный, Т4 свободный.

Перед назначением антикоагулянтов.

Протромбиновый индекс (ПТИ).

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Алгоритм действий при подозрении на пароксизмальную НЖТ.

  1. Выявление жалоб на внезапно начинающееся и внезапно прекращающееся сердцебиение с частотой пульса около 130-140 в 1 мин.
  2. Зарегистрировать на ЭКГ или при суточном мониторировании ЭКГ.
  3. Оценить все имеющиеся в наличии ЭКГ на наличие признаков WPW, которые могут носить как постоянный, так и преходящий характер.
  4. Оценить частоту и продолжительность (устойчивость)  пароксизмов.
  5. Определить ЧСС, уровень АД и переносимость при пароксизме НЖТ.
  6. Определить эффективность вагусных маневров при купировании пароксизме НЖТ.

При исключении ФП и ТП дальнейшая точная диагностика вида НЖТ только по ЭКГ не всегда возможна и в практике амбулаторного врача обычно не требуется. Антиаритмическая терапия является важным компонентом лечения пациентов с ФП и ТП и малоэффективна при других НЖТ. Лечебная тактика зависит от устойчивости и частоты приступов и от наличия признаков WPW на ЭКГ. При тягостно переносимых, устойчивых или частых пароксизмах НЖТ требуется консультация кардиолога-аритмолога для проведения ЭФИ и решении вопроса о РЧА. При WPW с пароксизмами НЖТ рентгенохирургическое лечение - абляция дополнительных проводящих путей является обязательным.

Плановая антиаритмическая терапия.

Плановая ААТ не оказывает существенного влияния на смертность и развитие сердечно-сосудистых осложнений, однако, может значительно улучшить качество жизни. Для уменьшения побочных эффектов ААТ целесообразно выбирать минимально возможную длительность лечения. Необходимо помнить, что ААТ противопоказана при удлинении интервала QT >500 мс, дисфункции синусового узла у пациентов без постоянного ЭКС.

После назначение ААП для обеспечения безопасности лечения требуется ЭКГ контроль с оценкой интервалов PQ, QRS и QT. При появлении А-В блокады, блокады ножек пучка Гиса или удлинения интервала QT более 500 мс или более чем на 25% от исходного уровня необходима отмена ААП. Кроме того, показано проведение ХМ ЭКГ для оценки эффективности и безопасности лечения, исключения эпизодов А-В и С-А блокад и остановок синусового узла.

У пациента  с выраженным органическим поражением сердца, к которому применительно к ААТ относятся: нестабильное  течение ИБС, перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда, ГЛЖ > 14 мм, снижением ФВ ЛЖ < 40%, декомпенсация ХСН, возможно применение только БАБ и амиодарона, а другие ААП противопоказаны. Необходимо помнить, что вышеописанные состояния должны быть объективизированы при обследовании. Например, упоминание о перенесенном когда-то ОИМ без соответствующего документального подтверждения, клинической картины, изменений на ЭКГ и ЭХО КГ, требует дообследования пациента для подтверждения диагноза (стресс ЭХО КГ, сцинтиография миокарда,). При стабильной ИБС возможно применения пропафенона и соталола. Основные характеристики ААП представлены в таблице 4.

 

Таблица  4. Основные ААП, применяемые для плановой ААТ

Препарат

Средняя суточная доза

Особенности препарата

БАБ

(метопролол,

бисопролол)

Метопролол:

50-200 мг в 1 или 2 приема.

Бисопролол:

5 мг 1 раз.

Уступает по эффективности другим ААП. Препарат выбора при ВОПС. Противопоказан при брадикардии меньше 50 в 1 мин, выраженной С-А и

А-В блокадах.

Пропафенон

150 мг 3 раза.

Нельзя применять при ВОПС. Является препаратом выбора при умеренной ГЛЖ (не более 14 мм). Возможно применение при стабильной ИБС, в этой ситуации лучше комбинировать с БАБ.

Этацизин

50 мг 3 раза

Нельзя применять при ВОПС.

Очень ограниченная доказательная база.

Аллапинин

150 мг 3-4 раза

Нельзя применять при ВОПС.

Очень ограниченная доказательная база.

Соталол

80-160 мг 2 раза

Нельзя применять при ВОПС. Возможно применение при стабильно ИБС, умеренной ГЛЖ (14 мм или меньше).

Амиодарон

200 мг 1 раз

Возможно применение у пациентов с ВОПС. В связи с целым рядом тяжелых внесердечных осложнений является препаратом резерва.

Дронедарон

400 мг 2 раза

Нельзя применять при ВОПС.

Уступает по эффективности другим ААП. Очень высокая цена.

При  повторном осмотре через месяц, пациентка отметила улучшение самочувствия. Перебои в работе сердца не беспокоят. АД на уровне 130/80 мм рт ст, пульс 60-65 в 1 мин утром в состоянии покоя. При контрольном суточном мониторирование ЭКГ: НЖЭ 351/сут, ЖЭ 57/сут, 1 эпизод НЖТ из 6 комплексов. С учетом данных мониторирования ЭКГ у пациентки диагностирована редкая политопная экстрасистолия и неустойчивые пароксизмы НЖТ. Рекомендовано продолжить плановую терапию.

Заключение.

Нарушение сердечного ритма регистрируются у большого количества пациентов. При экстрасистолии антиаритмическая терапия обычно не требуется. Проводиться лечение основного заболевания. У пациентов с АГ достижение целевого АД и урежение ЧСС с применением БАБ или пульсурежающих БКК приводит к существенному улучшению качества жизни. При ФП и ТП ключевыми вопросами являются проведение антикоагулянтной терапии и проведение антиаритмической или пульсурежающей терапии в зависимости от выбора тактики лечения. У пациентов с ТП высокая эффективность РЧА, которая является методом выбора. При устойчивых и тягостно переносимых пароксизмах НЖТ требуется решения вопроса о проведении ЭФИ и РЧА. При синдроме WPW необходимо проведение РЧА.  При неустойчивых (менее 30 секунд), хорошо переносимых пароксизмах проводится лечение основного заболеваний, а при отсутствии противопоказаний дополнительно назначаются БАБ или пульсурежающих БКК (верапамил, дилтиазем).

Литература.

  1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца. Общество специалистов по неотложной кардиологии, 2013г. http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/arfed.pdf.
  2. Наджелудочковые нарушения сердечного ритма у взрослых. Клинические рекомендации. Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции, Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016г. https://www.ipksz.ru/info/pdf/Nad_nar.pdf.
  3. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Клинические Рекомендации.  Всероссийского Научного Общества  специалистов по клинической электрофизиологии, Аритмологии и  электрокардиостимуляции (ВНОА) в сотрудничестве с Российским Кардиологическим обществом (РКО) и Ассоциации сердечно‐сосудистых хирургов России (АССХ).  2017г. http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/af.pdf.
  4. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2016;133:506-574.
  5. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia.The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Supraventricular-Tachycardia.
Новости
26.08.2021
Ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция и 61-я сессия ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России
Уважаемые коллеги!
Приглашаем Вас принять участие в работе Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «КАРДИОЛОГИЯ НА МАРШЕ 2021» и 61-й сессии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Конференция состоится 7-9 сентября 2021 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России (г. Москва, ул. 3-я Черепковская, 15А).
16.06.2021
Поздравляем с Днем Медицинского Работника!
Уважаемые коллеги!
Поздравляем Вас с Днем Медицинского Работника!
Желаем Вам здоровья, счастья, успехов, самореализации в Вашем благородном труде, благополучия! Спасибо, что Вы с нами!
Врачебное сообщество Кардиология Плюс.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.