Можно сформулировать шесть очевидных целей при лечении ХСН:

• Предотвращение развития симптомной ХСН [для I стадии ХСН].

• Устранение симптомов ХСН [для стадий IIА–III].

• Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды) [для стадий I–III].

• Улучшение качества жизни [для стадий IIA–III].

• Уменьшение госпитализаций (и расходов) [для стадий I–III].

• Улучшение прогноза [для стадий I–III].

Существует шесть путей достижения поставленных целей при лечении декомпенсации:

• Диета.

• Режим физической активности.

• Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН.

• Медикаментозная терапия.

• Электрофизиологические методы терапии.

• Хирургические, механические методы лечения.

Целями лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов старших возрастных групп остаются: контроль факторов риска, уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, сокращение числа госпитализаций и, при возможности, улучшение прогноза. Необходимым условием профилактики прогрессирования и декомпенсации сердечной недостаточности является эффективная терапия заболеваний, являющихся этиологическими факторами развития ХСН. Доказано, что адекватное медикаментозное лечение АГ и ИБС так же эффективно для снижения симптомов и улучшения прогноза у пожилых, как и у более молодых пациентов. При терапии фибрилляции предсердий, являющейся предиктором высокого риска смертности у больных с ХСН, у больных старшего возраста предпочтителен контроль частоты сердечных сокращений. Особое значение при этом приобретает антикоагулянтная терапия, так как риск развития тромбоэмболических осложнений у пожилых пациентов более значителен.

Диета больных с ХСН.

Рекомендации по диете больных ХСН носят весьма конкретный характер. Основные позиции заключаются в следующем:

1. При ХСН ограничивается прием поваренной соли в зависимости от выраженности симптомов:

• I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);

• II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);

• III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl).

2. Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем внутривенного введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не следует увеличивать более 2 л / сутки (минимум приема жидкости – 1,5 л/сутки).

3. Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.

Прирост веса более 2 кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации, что служит основанием для коррекции дозы диуретиков.

Общие рекомендации в отношении снижения в рационе соли и контроля количества принимаемой жидкости у пожилых пациентов с ХСН сохраняются. Сама ХСН может привести к прогрессированию пищевой недостаточности, что увеличивает риск проявлений старческой немощности, иммунодефицита и неблагоприятного прогноза. Зарубежные авторы обращают внимание на связанные с финансовыми ограничениями и условиями жизни лиц старшего возраста такие неблагоприятные особенности их питания, как более частое употребление готовых продуктов и полуфабрикатов с высокой калорийностью и большим количеством натрия, что ухудшает течение сердечной недостаточности.

Режим физической активности.

Покой не показан любым больным с ХСН вне зависимости от стадии заболевания. Физическая реабилитация показана всем пациентам с I–IV ФК ХСН, единственным требованием можно считать стабильное течение ХСН, когда нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилататоров и положительных инотропных средств. Физическая реабилитации противопоказана при активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.

Хотя данные наблюдений свидетельствуют о том, что уровень толерантности к физическим нагрузкам является независимым предиктором смертности от всех причин у пожилых, а его повышение увеличивает выживаемость в этой популяции, результаты зарубежных исследований с физическими тренировками у пожилых пациентов с ХСН противоречивы. Большая часть имела благоприятный результат, но имеются и сообщения об отсутствии улучшения большинства показателей (толерантности к физической нагрузке, качества жизни, уровня нейрогормонов в крови, клинических проявлений).

Отечественные публикации содержат данные об эффективности физической реабилитации у пациентов в возрасте от 60 до 84 лет с ХСН от II до IV ФК NYHA в отношении замедления процессов ремоделирования миокарда, увеличения толерантности к физической нагрузке и улучшения качества жизни, но не позволяют сделать окончательных выводов о тактике выбора оптимального режима физических тре­нировок в зависимости от исходного состояния пациента, сопутствующих заболеваний, применяемой медикаментозной терапии, места и условий проведения занятий.

Важное значение имеет и ряд других общих мероприятий, рекомендуемых больным с ХСН:

• обучение больного и его ближайших родственников;

• регуляторное измерение веса тела;

• увеличение потребление калия с пищей (в первую очередь потребление продуктов, богатых калием; но следует помнить, что большие количества калия в комбинации с ингибиторами АПФ могут привести к гиперкалиемии);

• ограничение потребления спиртных напитков (полный их запрет у больных с подозрением на алкогольную кардиомиопатию);

• прекращение курения;

• вакцинация против вируса гриппа и пневмококка.

Медикаментозное лечение ХСН.

Общие принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины доказательств».

Фракция выброса является одним из ключевых показателей гемодинамики при СН и имеет большое прогностическое значение: чем меньше ФВ, тем хуже прогноз. Традиционно в исследованиях с СН принимали участие пациенты исключительно с низкой ФВ (обычно определяемой как <35 %), то есть имевшие систолическую СН; и лишь для этих больных разработаны виды лечения, способные улучшать прогноз.

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности.

Основные средства – это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

• Ингибиторы АПФ (ИАПФ), которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

В России зарегистрировано 11 ИАПФ, имеющих в качестве показания ХСН: беназеприл, зофеноприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл.

• Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА): лосартан, валсартан, кандесартан) могут применяться наряду с ИАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.

• Антагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ). АРНИ рекомендуются больным с ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <40% стабильного течения (без декомпенсации, назначения в/в или удвоения дозы пероральных диуретиков и с САД> 100 мм рт. ст.), при переносимости ИАПФ (или АРА). Вместе с тем в рекомендациях 2016 года отмечается, что Комбинация двух блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (исключая АМКР) не рекомендуется для лечения больных ХСН в связи с существенным ростом серьезных нежелательных явлений, включающих симптомную гипотонию и ухудшение функции почек. АРНИ в настоящее время в РФ представлены только комбинацией сакубитрил+валсартан (юперио).

• Бета–адреноблокаторы (БАБ) – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к ИАПФ.

Доказана эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных с ХСН и уменьшать число госпитализаций (степень доказанности А) для препаратов бисопролол, метопролол сукцинат замедленного высвобождения, карведилол, и для препарата небиволол у пациентов старше 70 лет.

Применение ивабрадина у пациентов с ХСН, не переносящих терапию БАБ, в случаях синусового ритма с ЧСС более 70 уд / мин имеет невысокий уровень доказанности. Ивабрадин применяется у больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % c синусовым ритмом и ЧСС >70 уд / мин при непереносимости БАБ для снижения риска смерти и госпитализаций

• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) в дозах 25–50 мг/сут применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с ИАПФ (АРА) и БАБ.

Таким образом тройная нейрогормональная блокада: ИАПФ (при непереносимости АРА) или АРНИ (при стабильной ХСН с САД> 100 Hg) в сочетании с БАБ и АМКР является основой терапии СНнФВ и суммарно на 45% снижают смертность пациентов с ХСН I–IV ФК.

Препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН и применяемые в определённых клинических ситуациях.

• Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических или инструментальных признаках застоя (II А стадия, II ФК по классификации ОССН). Впрок мочегонными не лечат, поскольку они не замедляют прогрессирования ХСН.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим:

I ФК – не лечить мочегонными.

II ФК (без застоя) – малые дозы торасемида 2,5-5 мг.

II ФК (застой) – тиазидные*(петлевые) диуретики плюс спиронолактон 100-150 мг, относящийся к антагонистам альдостерона (антагонистам минералокортикоидных рецепторов)

III ФК (декомпенсация) – петлевые (тиазидные) + спиронолактон в дозе 100–300 мг / сутки.

III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые (лучше торасемид) +спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза в сутки в течение 3–4 дней, раз в 2 недели)

III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые (лучше торасемид) +спиронолактон (25-50 мг в сутки) + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза в сутки в течение 3–4 дней, 1 раз в 2 недели)

III ФК (декомпенсация) – петлевые (лучше торасемид) +тиазидные +спиронолактон (100-300 мг в сутки) + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза в сутки в течение 3–4 дней, раз в 2 недели)

IV ФК – петлевые (иногда дважды в сутки или внутривенно капельно в высоких дозах) + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 х 3 раза в сутки в течение 3–4 дней, раз в 2 недели) + ультрафильтрация и (или) механическое удаление жидкости

*Гидрохлортиазид (гипотиазид) при всех своих положительных эффектах, препарат, требующий аккуратного и правильного применения, во-избежании серьезных нежелательных явлений. Индапамид (индап) по профилю безопасности существенно превосходит гипотиазид, однако данных по его применению в лечении ХСН недостаточно.

• Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при фибрилляции предсердий они остаются средством выбора.

Сердечные гликозиды не улучшают прогноза больных ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализациях из–за обострения декомпенсации, причем не только при фибрилляции предсердий, но и при синусовом ритме (уровень доказанности А). В клинической практике в подавляющем числе случаев используется дигоксин, обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической эффективностью (уровень доказанности А).

• Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (омакор). Назначение Омега-3 ПНЖК должно быть рассмотрено у пациентов с ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, в т. ч. внезапной и повторных госпитализаций, в дополнение к основным средствам лечения ХСН.

• Оральные непрямые антикоагулянты (ОАКГ) обязательны для лечения больных с фибрилляцией предсердий и повышенным риском тромбоэмболий.

Могут быть использованы три типа препаратов: а) классические антагонисты витамина K (варфарин); б) прямой ингибитор тромбина дабигатран; в) селективные блокаторы Ха ривароксабан и апиксабан.

Прямых сравнений между дабигатраном, ривароксабаном и апиксабаном не проводилось, поэтому однозначных выводов об их сравнительной эффективности и безопасности сделать невозможно. Стоимость лечения новыми ОАКГ многократно выше, чем оригинальным варфарином, что не позволяет рекомендовать новые ОАКГ всем пациентам с ХСН, ФП и высоким риском тромбоэмболических осложнений.

• Непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксипарин, дальтепарин)

Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):

Препараты, не влияющие на прогноз при ХСН, но улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях.

Антиаритмические средства в лечении ХСН с желудочковыми нарушениями сердца. Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца. При неэффективности бета-адреноблокаторов для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид).

С учетом выраженной токсичности амиодарона, его применение требует строгих показаний, хотя по способности провоцировать жизненно опасные нарушения сердечного ритма амиодарон выгодно отличается от соталола и дофетилида.

При отсутствии тяжелого поражения сердца (постинфарктная кардиомиопатия, фракция выброса менее 40%) препарат IС класса пропанорм (пропафенон) может быть использован у пациентов с фибрилляцией предсердий, а при необходимости, в сочетании с бета-адреноблокаторами, поскольку препарат показывает не только высокую антиаритмическую эффективность, но и безопасность в плане побочного действия, в том числе, проаритмогенного.

Блокаторы медленных кальциевых каналов при недостаточном контроле АД и легочной гипертензии. Блокаторы медленных кальциевых каналов, замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), не должны использоваться в лечении ХСН, поскольку ухудшают клиническое течение ХСН II–IV ФК и повышают риск развития отека легких. Из длительнодействующих дигидропиридинов не ухудшают прогноз у больных ХСН амлодипин и фелодипин. В некоторых случаях применение этих препаратов может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации. Возможными показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются: а) наличие упорной стенокардии; б) наличие сопутствующей стойкой гипертонии; в) высокая легочная гипертония, в том числе при сопутствующей ХОБЛ; г) выраженная клапанная регургитация.

Препараты железа при сопутствующей железодефицитной анемии. Внутривенное применение трёхвалентных препаратов железа должно быть рассмотрено у больных с ХСН и уровнем гемоглобина <120 г/л для уменьшения симптомов и улучшения толерантности к физическим нагрузкам

Статины при ишемической этиологии ХСН. Статины являются эффективным средством профилактики появления ХСН у больных с наличием коронарной болезни сердца, даже у пациентов с исходно низким уровнем ХС ЛПНП. Применение статинов при уже развившейся ХСН не сопровождается улучшением прогноза пациентов, вне зависимости от этиологии.

В первые три месяца лечения больных ХСН статинами требуется регулярный контроль уровней печеночных трансаминаз, а также креатинфосфокиназы. При повышении уровня АСАТ и АЛАТ более чем в три раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей лечение статинами необходимо прервать.

Антиагреганты (в частности, ацетилсалициловая кислота) в лечении ХСН. Вопрос о применении ацетилсалициловой кислоты в лечении ХСН остается не до конца решенным. Проблема заключается в возможности блокады синтеза простациклина даже при использовании самой малой дозы препарата - 75 мг. Блокада фермента циклооксигеназы (ЦОГ), определяющая механизм действия ацетилсалициловой кислоты  и других НПВП, чревата одновременным ослаблением эффекта ИАПФ, диуретиков, спиронолактона, карведилола. Применение клопидогрела, позволяющее достигать антиагрегационного эффекта без блокады ЦОГ, выглядит теоретически более обоснованным, хотя клинических подтверждений этому нет.

Цитопротекторы. Назначение триметазидина МВ может быть рассмотрено у больных ХСН ишемической этиологии в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации для устранения симптомов, нормализации гемодинамики (и роста ФВ ЛЖ) и возможного снижения риска смерти и повторных госпитализаций. Применение коэнзима Q-10 вдобавок к основным средствам лечения ХСН может приводить к росту ФВ ЛЖ и устранению симптомов.

Более жесткой должна быть позиция по отношению к препаратам с неясным механизмом действия и недоказанной клинической эффективностью, хотя многие из них позиционируются, как кардиопротекторы или метаболически активные средства. Поэтому использование таурина, карнитина, милдроната в лечении ХСН не показано.

Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит только от нитропрепаратов. Препаратом выбора является изосорбид 5-мононитрат (моносан). Антиангинальный эффект обычных таблетированных препаратов начинается через 30 минут после приема, продолжается 2-6 часов (по некоторым данным – до 12 часов), толерантность формируется в меньшей степени по сравнению с изосорбид динитратом (изокет, кардикет). Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.

Негликозидные инотропные средства. Применение негликозидных инотропных средств (добутамин, левосимендан), несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с обострением декомпенсации при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти больных с ХСН. Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации.

При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг / кг, затем внутривенно капельно 0,1–0,21 мкг / кг / мин). Этот препарат мдиагностированные сердечно-сосудистые или почечные заболеванияимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с бета-адреноблокаторами  (в отличие от добутамина) и может быть использован для лечения обострения ХСН.

Существует ограниченное количество исследований, посвященных оптимальной медикаментозной терапии ХСН у пациентов старшего возраста (особенно 80 лет и более), но пока нет оснований предполагать, что фармакотерапия у них должна отличаться от рекомендованной в более молодом возрасте. Особое значение приобретает учёт индивидуальных особенностей, сопутствующей патологии и возможности усваивать или переносить лекарственные препараты.

 

Препараты, не рекомендованные к применению при ХСН.

Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено при лечении декомпенсации. К ним относятся:

• НПВП (селективные и не селективные, включая дозы ацетилсалициловой кислоты >325 мг). Особенно неблагоприятно их использование больным с ХСН, находящимся на лечении ИАПФ, диуретиками и спиронолактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что может привести к ухудшению клинического состояния и задержке жидкости вплоть до развития отека легких.

• Глюкокортикостероиды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения ИАПФ, диуретиками и бета-адреноблокаторами. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.

• Трициклические антидепрессанты.

• Антиаритмики I класса.

• Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, коротко действующие дигидропиридины).

• Альфа1- адреноблокаторы.

• Пероральные сахароснижающие препараты из группы тиазолидиндионов (глитазоны): росиглитазон, пиоглитазон.

• Противогрибковые препараты (итраконазол, кетоконазол, тербинафин).

• Препараты лития.

Электрофизиологические и хирургические методы.

К электрофизиологическим методам лечения ХСН относятся:

• постановка (имплантация) обычных (правожелудочковых) электрокардиостимуляторов (ЭКС);

• имплантация бивентрикулярных электрокардиостимуляторов (БВЭКС) для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) - используется схема трехкамерной стимуляции сердца – один электрод в правом предсердии, второй в правом и третий (через коронарный синус) в ЛЖ;

• имплантация кардиовертера–дефибриллятора (ИКД) больным с ХСН и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца – желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков сердца.

Имплантация устройств СРТ и ИКД рекомендуются больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства.

При неэффективности терапевтического лечения ХСН и критическом обострении ситуации приходится прибегать к хирургическим и механическим методам лечения. Наибольшее распространение получили аппараты вспомогательного кровообращения («искусственный ЛЖ»), которые доказали способность улучшать прогноз больных с ХСН. Несмотря на все трудности и недостатки пересадка сердца может быть последним резервом спасения жизни больных с терминальной стадией ХСН. Эффективность и безопасность других хирургических методов лечения требует дальнейших исследований.

Проведение любых методов лечения подразумевает одновременное эффективное медикаментозное лечение ХСН (по принципам, изложенным выше). То есть хирургия или электрофизиология не вместо, а вместе с медикаментозным лечением ХСН.

Прогноз при выраженной ХСН серьезный.