Клиническая картина

Основной клинический симптом заболевания – приступ ангинальной боли - приступ загрудинной боли сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще за грудиной (в верхней или средней ее части, реже слева около грудины) и может преимущественно иррадиировать в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приёмом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, купируется в течение нескольких секунд или минут при приёме нитроглицерина.

Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

Для типичной стенокардии характерны 3 признака: 1) загрудинная боль или дискомфорт определённого характера и продолжительности; 2) возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе; 3) проходит в покое или после приёма нитроглицерина. При атипичной стенокардии присутствуют 2 из 3-х вышеперечисленных признаков. Для кардиалгии (несердечной боли) – 1 или ни одного из вышеперечисленных признаков. 

К основным факторам, провоцирующим боль в груди, относятся:

  • физическая нагрузка (ФН) - быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей;

  • повышение артериального давления (АД);

  • холод;

  • обильный прием пищи;

  • эмоциональный стресс.

Интенсивность боли может быть различна: от умеренной до выраженной, заставляющей пациентов стонать или даже кричать. Длится около 3-5 минут, редко до 10 минут. Считается, что боль при стенокардии нарастает постепенно в виде следующих друг за другом, усиливающихся приступов жжения и сжатия, достигает максимума и затем быстро исчезает. Длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения. Характерен симптом «сжатого кулака» - для описания своих ощущений пациент кладет на грудину кулак или ладонь.

Во время приступа больной может ощущать страх смерти, замирает, старается не двигаться. Лицо бледное с цианотическим оттенком и страдальческим выражением, конечности холодные. Гиперестезия кожи в области сердца.

Обычно боль проходит в покое через 3-5 минут в покое или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина (нитроспрея).

Для определения боли в груди или чувства дискомфорта как ангинальных необходимо оценить их по основным четырём критериям: локализация, характер, длительность и связь с нагрузкой и другими усугубляющими или облегчающими факторами.

Локализация: дискомфорт, или боль в груди, связанные с ишемией миокарда, обычно локализуются в грудной клетке, возле грудины, но могут ощущаться в любой области от эпигастрия до нижней челюсти или зубов, между лопатками или в любой из рук до запястья и пальцев.

Характер: боли, обычно, описываются как давление, сжатие или тяжесть, иногда – сдавление, стягивание или жжение. Она может сопровождаться одышкой и менее специфичными симптомами, такими как утомляемость, предобморочное состояние, тошнота, изжога, двигательное беспокойство или чувство надвигающейся смерти.

Длительность: боли или дискомфорт длятся в большинстве случаев не более 10 минут, обычно несколько минут или меньше. Боль в грудной клетке длительностью несколько секунд также вряд ли связана со стенокардией.

Связь с нагрузкой и другими усугубляющими или облегчающими факторами: боли или дискомфорт имеют связь с нагрузкой, конкретными видами деятельности или эмоциональным стрессом. Классически симптомы возникают или становятся более тяжелыми при увеличении уровня нагрузки (при ходьбе в горку или против ветра, или в холодную погоду) и быстро прекращаются в течение нескольких минут после устранения этих провоцирующих факторов. Также классическими чертами стенокардии является ухудшение симптомов после обильной еды или после вставания утром. Стенокардия может уменьшиться при продолжении нагрузки (феномен «перехаживания») или при втором подходе (феномен «разминки»). Прием нитратов буккально или сублингвально быстро устраняет стенокардию. Порог развития стенокардии и, соответственно, появления симптомов, может значительно варьировать день ото дня и даже в течение одного и того же дня

Для более быстрой оценки характера боли можно использовать хорошо валидизированное правило предсказания вероятности ишемической болезни сердца, содержащее 5 признаков:

–                возраст/пол (мужской ≥ 55 лет, женский ≥ 65 лет);

–                известное сосудистое заболевание;

–                пациент считает, что боль имеет сердечное происхождение;

–                боль ухудшается при нагрузке;

–                боль не воспроизводится при пальпации.

Каждый признак оценивается в 1 балл. Сумма ≤ 2 баллов позволяет с высокой точностью исключить ИБС. Это правило следует использовать c учётом другой клинической информации, как например, наличия кашля или острой жгучей боли (что делает диагноз ИБС менее вероятным). И наоборот, такие признаки, как иррадиация боли в левую руку, установленные ранее СН или СД делают диагноз стенокардии более вероятным.

К атипичным формам стенокардии европейскими экспертами в 2013 г. отнесены только микрососудистая и вазоспастическая формы стенокардии.

В остальных случаях говорят о наличии у пациента эквивалентов стенокардии, возникающих в дополнение или вместо приступа типичной стенокардии:

–                приступ одышки (удушья) при физической нагрузке без признаков сердечной недостаточности;

–                кашель при быстрой ходьбе;

–                приступ кардиальной (сердечной) астмы;

–                приступ сердцебиения (аритмии) на высоте физической нагрузки;

–                приступ общей слабости;

–                приступ мышечной слабости левой руки;

–                жжение в пищеводе (изжога);

–                локализация боли только в типичных зонах иррадиации: шея; нижняя челюсть (зубы), IV и V пальцы левой руки;

–                локализация боли только в атипичных зонах иррадиации правая половина грудной клетки, правая нога.

Следует активно выявлять признаки состояний и заболеваний, которые могут провоцировать ишемию или усугублять ёе течение.

Основные состояния, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее течение:

  • повышающие потребление кислорода:

- несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (например, кокаином), возбуждение, артериовенозная фистула;

- сердечные: гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тахикардия.

  • снижающие поступление кислорода:

- несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз;

- сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция ЛЖ.

При осмотре пациентов можно выявить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы ("старческая дуга") и стенозирующего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных и др.).

При объективном обследовании необходимо оценить индекс массы тела и объем талии/окружность бедер, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках.

Проводят аускультацию сердца для выявления шумов, характерных для аортального стеноза или гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (могут проявляться симптомами стенокардии). Во время физической нагрузки, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца.

Клинические особенности вазоспастической стенокардии.

Чаще всего это боль в грудной клетке, напоминающая таковую при типичной стенокардии по локализации и характеру, купируемая нитратами, но возникающая без каких-либо провоцирующих факторов (обычно ночью или в ранние утренние часы). Её описывают как возникающую в покое боль с низким уровнем интенсивности, которая постепенно усиливается и держится на максимуме в течение периода до 15 минут, а затем медленно уменьшается по интенсивности. Нитраты обычно купируют боль в течение нескольких минут. У пациентов с уже имеющейся типичной стабильной стенокардией с обструкцией коронарных артерий вазоспастическая стенокардия обычно бывает в покое. У пациентов без обструкции коронарных артерий крайне редко может быть индуцированная спазмом стенокардия напряжения.

Клинические особенности микрососудистой стенокардии.

В этой группе пациентов, в которой преобладают женщины, болевой синдром может быть различным: с типичными характеристиками ангинозного приступа, но часто более продолжительный по времени, без четкой связи с физической нагрузкой (может запускаться нагрузкой, но может возникать через некоторое время спустя после нагрузки), может плохо поддаваться купированию нитратами, и нередко сопровождаться отрицательным результатом стресс-тестов. Может возникать в дополнение к типичной стенокардии или без неё, возможна как при «нормальных» коронарных артериях (коронароангиография не выявляет атеросклероза эпикардиальных артерий, что указывает на нарушение функции или коронарного резерва микрососудов), так и при ангиографически значимых (≥70%) стенозах. Часто сопровождается типичным набором классических факторов риска атеросклероза.

Основной причиной микроваскулярной стенокардии является дисфункция коронарных микрососудов, определяемая как аномальный ответ коронарной микроциркуляции на вазоконстрикторные и вазодилатирующие стимулы, поэтому боль в большинстве случаев провоцируется эмоциональным напряжением, тогда как толерантность к физической нагрузке часто остается высокой. Нередко болевой синдром сочетается с признаками тревожно-мнительного состояния, эмоциональной лабильностью, раздражительностью.

Микроваскулярная стенокардия   считается   одной из форм хронической стенокардии и относится в МКБ-10 к пункту  «Другие  формы  стенокардии» в МКБ-10.

В гериатрической практике чаще всего встречаются эквиваленты стенокардии, описанные как астматический, коллаптоидный и аритмогенный варианты.

При астматическом варианте во время нагрузки вместо боли появляется приступообразная одышка. При аритмогенном варианте физическое или эмоциональное напряжение провоцирует эпизоды нарушений ритма, которые могут сопровождаться приступами одышки и левожелудочковой сердечной недостаточности. К коллаптоидному варианту атипичной стенокардии относят случаи, в которых возникающие при ишемии миокарда нарушения ритма и проводимости, значительно снижают сердечный выброс и вызывают гипоксию мозга, проявляющуюся коллаптоидным состоянием.

Выраженный коронарный атеросклероз, при котором минимальное повышение потребности миокарда в кислороде уже способно вызвать ишемию, у пожилых и лиц старческого возраста может приводить к тому, что развитие стенокардии может провоцироваться минимальным по силе воздействия фактором. В таком случае используют традиционные, исторически сложившиеся названия эквивалентов стенокардии: холодовая, de cubitas, постпрандиальная.

Холодовая стенокардия у пожилых пациентов возникает не только при выходе на улицу в холодную погоду или в момент открытия форточки, с «глотком холодного воздуха», но и при охлаждении частей тела (например, левой руки).

Стенокардия de cubitas провоцируется переходом больного в положение лежа. Возникает она вследствие того, что в положении лежа увеличивается приток венозной крови к сердцу, что повышает объем желудочков и увеличивает напряжение, развиваемое мышцей сердца. У пациентов с этим вариантом стенокардии практически всегда присутствует и классическая стенокардия напряжения при незначительных физических нагрузках.

Постпрандиальная стенокардия возникает после еды, провоцируется обильным приёмом пищи, приводящим к тахикардии, что повышает потребность миокарда в кислороде и снижает сердечный выброс.

Выраженность и частота приступов стенокардии у лиц старшего возраста могут снижаться из-за уменьшения физической активности или ослабления чувствительности к боли. Чаще возникает безболевая ишемия миокарда. Симптоматику также изменяют множественная сопутствующая патология и результаты многолетнего лечения. Так при хронической обструктивной болезни лёгких прогрессирующая гипоксия не только утяжеляет течение стенокардии, но и увеличивает частоту спастической формы стенокардии. У 60-80 % лиц старшего возраста с хронической обструктивной болезнью лёгких ИБС проявляется безболевой ишемией миокарда. Упорные боли в животе, многократная рвота при заболеваниях органов пищеварения могут также ухудшить течение стенокардии. Усугубляют проявления стенокардии часто развивающиеся при старении дегенеративные заболевания клапанов сердца, в частности аортальный стеноз, приводящие к формированию ГЛЖ.

Физикальное обследование гериатрических пациентов при неосложнённой стабильной ИБС имеет малую специфичность. Иногда при физикальном обследовании можно выявить признаки ФР: избыточную массу тела и признаки СД (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности). Очень важны признаки атеросклероза аорты, магистральных и периферических артерий: шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, перемежающаяся хромота, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей. Существенный ФР ИБС, выявляемый при физикальном обследовании − АГ. У больных с семейными формами гиперхолестеринемии (ГХС) при осмотре можно выявить ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках. Диагностическая ценность физикального обследования повышается, когда присутствуют симптомы осложнений ИБС − в первую очередь признаки СН: одышка, хрипы в легких, кардиомегалия, сердечная аритмия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног. 

Хронические коронарные синдромы.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2019 года пересмотра по лечению стабильных форм ИБС впервые введено понятие хронических коронарных синдромов (ХКС) и определены шесть клинических сценариев, наиболее часто встречающихся у пациентов со стабильной ИБС:

1) пациенты с подозрением на ИБС (с симптомами стабильной стенокардии) и/или одышкой;

2) пациенты с впервые возникшей сердечной недостаточностью (СН) или левожелудочковой дисфункцией и подозрением на ИБС; 

3) бессимптомные и симптомные пациенты, у которых стабилизация симптомов произошла в сроки менее одного года после ОКС или пациенты с недавней реваскуляризацией;

4) бессимптомные и симптомные пациенты в сроки более одного года после первичной диагностики ИБС или реваскуляризации; 

5) пациенты с клиникой стенокардии и подозрением на её вазоспастический или микрососудистый характер;

6) бессимптомные лица, у которых при скрининге выявлена ИБС. 

В рамках Конгресса Европейского общества кардиологов (ESC) обсуждался и седьмой вариант клинического сценария ХКС- аритмический.

Все эти сценарии классифицируются как ХКС, но связаны с различными рисками будущих сердечно-сосудистых событий (например, смерть или инфаркт миокарда), и риск этот может измениться с течением времени - увеличиться в результате недостаточного контроля факторов риска, не оптимальных изменений в образе жизни и/или неадекватной медикаментозной терапии, или в результате неудачной реваскуляризации. Риск может уменьшиться при условии применения грамотной вторичной профилактики и успешной реваскуляризации.

Таким образом, ХКС являются различными эволюционными фазами ИБС, за исключением тех ситуаций, когда клиническую картину определяет острый тромбоз коронарных артерий, т.е. острый коронарный синдром (ОКС).

Новости
27.04.2022
Cердечно-сосудистые риски при НАЖБП

Уважаемые коллеги!

Приглашаем Вас принять участие в вебинаре на нашем сайте

27.04.2022
Неалкогольная жировая болезнь печени и нарушения сердечного ритма

Уважаемые коллеги!

Приглашаем Вас принять участие в вебинаре на нашем сайте

Все новости

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.