Клиническое обследование пациента при артериальной гипертензии

Целями клинического обследования при АГ являются:

• собственно выявление стойкого повышения АД;

• проведение скрининга потенциальных причин АГ;

• выявление факторов, влияющих на развитие АГ;

• выявление общих кардиоваскулярных факторов риска;

• установление сопутствующих заболеваний;

• определение ПОМ и/или диагностированных сердечно-сосудистых или почечных заболеваний.

Поскольку АГ определяется как стойкое повышение АД определяющее значение для её диагностики имеют измерения АД (за исключением случаев высокого повышения АД и явных доказательств поражения органов при АГ при первом контакте) на повторных визитах. Количество посещений и интервал времени между ними могут быть разными в зависимости от уровня АД. Более значительное повышение АД требует меньшего количества посещений и более коротких временных интервалов между посещениями (несколько дней или недель), а у лиц с повышением АД в диапазоне 1-ой степени период повторных измерений может продолжаться несколько месяцев, особенно в случаях, когда у пациента низкий риск осложнений и нет признаков поражения органов мишеней. Эксперты ESC / ESH в рекомендациях 2018 г. требуют, чтобы на каждом визите при офисном измерении АД выполнялось 3 измерения с интервалом 1-2 мин, ещё одно дополнительное измерение должно быть выполнено, если разница между первыми двумя составляет более 10 мм рт.ст. За уровень АД пациента принимают среднее двух последних измерений.

Правила измерения артериального давления.

Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий.

1.              Положение больного сидя в удобной позе:

–     рука находится на столе на уровне сердца;

–     манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

2. Условия измерения АД:

–     в течение 1 часа перед исследованием исключается употребление кофе и крепкого чая;

–     не допускается курение в течение 30 минут до измерения АД;

–     перед тонометрией исключается приём симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли, короткодействующих нитратов, ингаляционных бронхолитиков и других лекарственных средств, искажающих результаты измерения;

–     АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха, в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут;

–     АД оценивается на обеих руках, различия в уровне АД на разных руках желательно подтвердить одновременным измерением АД на них, при разном уровне АД все последующие измерения следует проводить на руке, где оно выше;

–     возрастным пациентам, больным с СД и лицам, имеющим другие вероятные причины для развития ортостатической гипотензии АД, следует также измерять через 1 и 3 минуты после перехода из горизонтального в вертикальное положение (наличие ортостатической гипотензии подтверждается снижением САД на ≥20 мм рт.ст. или ДАД на ≥10 мм рт.ст.).

3. Оснащение:

–     используются откалиброванные анероидные или осциллометрические (полуавтоматические или автоматические) тонометры, прошедшие соответствующий стандартный технический контроль;

–     при нерегулярном пульсе у пациента (например, вследствие фибрилляции предсердий) тонометрия выполняется только анероидными (механическими) тонометрами (большинство осциллометрических автоматизированных устройств регистрируют при ФП максимальную волну систолического давления вместо средней из нескольких сердечных циклов, что ведёт к завышению цифр АД);

–     размер манжеты должен соответствовать размеру руки; резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты соответственно для полных и худых рук; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

У гериатрических пациентов встречаются несколько специфических феноменов, приводящих к ложным показателям АД при его контроле.

«Аускультативный провал» – отсутствие тонов в течение некоторого периода после того, как появился I тон, характеризующий САД, может приводить к занижению систолического АД на 40-50 мм рт. ст. Чтобы избежать ошибок и зарегистрировать тон, появляющийся до «аускультативного провала», рекомендуется при первоначальном измерении накачивать манжету до 250 мм рт. ст. и медленно выпускать воздух.

Псевдогипертония – завышение уровня САД у престарелых пациентов при повышении ригидности артериальной стенки вследствие ее утолщения и кальцификации. Для верификации псевдогипертонии можно применять пробу Ослера: определение пульсации на а. radialis или а. brachialis дистальнее манжеты после нагнетания воздуха выше определённого ранее уровня САД пациента. Если пульс прощупывается хотя бы на одной из этих артерий, несмотря на сильное сдавление плечевой артерии, диагностируется псевдогипертония.

Домашнее мониторирование АД (ДМАД) проводится проверенным полуавтоматическим тонометром с регистрацией по всем правилам, изложенным ранее, показателей АД утром и вечером за 3, а лучше 6-7 следующих друг за другом дней. Итоговым результатом мониторирования считается среднее значение всех измерений АД. Данные ДМАД являются более воспроизводимыми, теснее коррелируют с ПОМ, особенно с ГЛЖ и обладают большей предсказательной ценностью в отношении прогноза, чем результаты офисного контроля АД. Кроме этого, правильно организованный самоконтроль улучшает приверженность пациентов к медикаментозной терапии АГ и, соответственно повышает степень контроля АД. К сожалению, у пациентов пожилого и старческого возраста проведение ДМАД возможно не всегда из-за увеличения частоты когнитивных и психических нарушений, формирования поведенческих особенностей.

Суточное амбулаторное мониторирование АД при правильной регистрации уровня АД не только даёт дополнительную информацию о его уровне в течении суток, в том числе ночью, что невозможно при использовании других методов контроля АД, и факторах, влияющих на этот уровень, но и может использоваться для более детальной оценки вариабельности АД. В целом результаты анализа СМАД могут быть лучшим прогностическим предиктором, чем результаты офисных измерений.

Оба метода исследования АГ целесообразны для диагностики гипертензии «белого халата» и «маскированной» гипертонии.

Артериальная гипертония «белого халата» диагностируется пациенту без медикаментозной антигипертензивной терапии при регистрации повышенного офисного АД и отсутствии его повышения по данным СМАД и/или ДМАД.

«Маскированная» артериальная гипертензия диагностируется пациенту без медикаментозной антигипертензивной терапии при определении показателей АД офисного ниже, а показателей СМАД или ДМАД выше пороговых для диагностики АГ.

«Маскированная» АГ чаще встречается у молодых пациентов, чем у пожилых, а также у тех, чьи показатели клинического АД находятся в пределах значений высокого нормального АД (130–139/80–89 мм рт. ст.). Она редко встречается у лиц с показателями клинического АД <130/80 мм рт. ст. «Маскированная» АГ ассоциируется с повышением риска прогрессирования заболевания до стойкой АГ, повышенной частотой развития СД типа 2 и наличием ПОМ

Аналогичные ситуации для пациентов, получающих медикаментозную терапию, обозначаются терминами: «неконтролируемая маскированная гипертония» и «неконтролируемая гипертония белого халата».

Ситуации, в которых выполнение ДМАД и СМАД наиболее целесообразно.

1.              Состояния, при которых наиболее часто встречается АГ «белого халата, в том числе:

–                АГ 1-й степени по данным офисных измерений АД;

–                значительное повышение офисного АД без признаков ПОМ.

2.              Состояния, при которых наиболее часто встречается маскированная гипертензия, в том числе:

–                высокое нормальное офисное АД;

–                «нормальное» офисное АД у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском.

3.              Постуральная и постпрандиальная гипотензия у больных, получающих или не получающих лечение.

4.              Обследование по поводу резистентной АГ.

5.              Оценка контроля АД, особенно при лечении больных высокого риска.

6.              Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке.

7.              Наличие значимой вариабельности офисного АД.

8.               Оценка симптомов возможной гипотензии на фоне лечения.

Cпецифическими показаниями только для СМАД являются необходимость контроля ночного АД и суточного профиля АД у лиц с подозрением на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме обструктивного апноэ во сне, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии и других состояниях и заболеваниях.

Тщательно собранный анамнез обеспечивает возможность получения важной информации о сопутствующих ФР, признаках ПОМ, диагностированных ранее сердечно-сосудистых или почечных заболеваниях и вторичных формах АГ.

Для выявления у пациента ФР рекомендуется спросить о: семейной и личной истории АГ, кардиоваскулярных заболеваниях и поражениях почек; семейном и индивидуальном анамнезе ряда ассоциированных с АГ ФР (например, семейной гиперхолестеринемии); курении в настоящем и прошлом; диетических привычках, в том числе употреблении поваренной соли; потреблении алкоголя; объёмах повседневной физической нагрузки; проявлениях эректильной дисфункции; cостоянии сна; наличии храпа и эпизодов ночного апноэ (со слов окружающих); регистрации повышенного АД во время беременности и перенесённой преэклмапсии.

Признаками ПОМ, ССЗ, инсульта и заболеваний почек при собеседовании могут служить указания на следующие анамнестические данные:

1.              головной мозг и органы зрения:

головные боли, головокружение, синкопе, нарушения зрения, ТИА, нарушения моторных или сенсорных функций, инсульт, реваскуляризация сонных артерий, когнитивные нарушения, деменция (у пожилых);

2.              сердце:

боль в грудной клетке, одышка, отёки, синкопе, чувство сердцебиения, аритмии (особенно ФП), ИМ, реваскуляризация коронарных артерий, сердечная недостаточность;

3.              почки:

жажда, полиурия, никтурия, гематурия, инфекции мочевыводящего тракта;

4.              периферические артерии:

ощущение замерзания конечностей, боли в ногах при ходьбе и в покое, диагностированная перемежающаяся хромота, реваскуляризация периферических артерий;

5.              личный или семейный анамнез ХБП (например, поликистоз почек).

Симптомами вторичной АГ могут быть:

1.              появление АГ 2-й или 3-й степени в молодом возрасте (<40 лет), а у пожилых – внезапное развитие АГ или быстрое ухудшение её течения;

2.              анамнестические данные о заболеваниях почек/мочевыводящих путей;

3.              сопутствующая терапия, а также употребление лекарственных препаратов или субстанций с: кортикостероидами, сосудосуживающими назальными средствами, йохимбином (может использоваться пациентами при эректильной дисфункции), препаратами солодки; химиотерапия;

4.              повторяющиеся эпизоды потливости, головных болей, тревоги или сердцебиений, дающие возможность заподозрить феохромоцитому;

5.              указание в анамнезе на эпизоды спонтанной или спровоцированной диуретиками гипокалиемии, приступы мышечной слабости или судорог (гиперальдостеронизм);

6.              признаки заболеваний щитовидной или паращитовидных желез;

7.              беременность или применение оральных контрацептивов в настоящее время;

8.               синдром ночного апноэ.

Физикальное обследование больного АГ направлено на определение ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений.

Оценивается телосложение: измеряются масса тела с расчетом ИМТ (вес тела (кг)/рост (м)²) и окружность талии в положении стоя (ОТ) (увеличением считается размер у мужчин> 102 см, у женщин > 88 см).

Выясняются признаки ПОМ, для чего: проводится неврологический осмотр и оценка когнитивного статуса; осмотр глазного дна для исключения гипертонической ретинопатии; выполняются пальпация и аускультация сердца и сонных и других периферических артериях, сравнивается АД на обеих руках (значимой разницей считается величина ≥15 мм.рт.ст.).

Проводится поиск признаков симптоматической (вторичной) гипертензии. Их можно найти при: осмотре кожи (пигментные пятна при нейрофиброматозе с феохромоцитомой); пальпации почек (их увеличение при поликистозе, объемных образованиях); аускультации сердечных и почечных артерий (шумы или тоны, указывающие на коарктацию аорты, её заболевания или реноваскулярную гипертензию); сравнении пульса на предплечье и бедре (изменения при коарктации аорты, её атеросклерозе, неспецифическом аортоартериите); поисках симптомов болезни Кушинга или акромегалии, заболеваний щитовидной железы.