Профилактика и скрининг

Для эффективной профилактики ССЗ, воздействие на ФР их формирования должно быть начато либо до их развития, либо на этапе раннего, бессимптомного течения.

Для активного выявления ССЗ или их ФР проводится скрининг населения с определением сердечно-сосудистого риска (ССР), в том числе у лиц, считающих себя здоровыми. Такой скрининг, может быть систематическим (организованным) или оппортунистическим. Широкий систематический скрининг с исследованиями, повторяющимися через определённые промежутки времени, в России осуществляется в рамках целевых профилактических программ и обязателен при проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации взрослого населения.

Оппортунистический скрининг проводится пациенту, в случаях, когда возникает возможность и потребность в нём (например, когда гражданин по какой-либо причине посещает врача общей практики или участкового терапевта). При проведении скрининга оценивается наличие ФР, а затем проводится определение возможного суммарного воздействия этих ФР на прогноз жизни или развития осложнений у пациента, так как профилактика ССЗ у каждого должна быть адаптирована к его индивидуальному общему кардиоваскулярному риску (чем выше риск, тем более сильным должно быть воздействие).

Суммарный риск среди лиц, не имеющих клинических проявлений заболеваний, рассчитывают с использованием специальных инструментов – различных систем и шкал. Для отечественной популяции в целом наиболее оптимальным является применение модели SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), определяющей 10-летний фатальный риск всех событий, связанных с атеросклерозом (в том числе ИМ, мозговой инсульт, поражение периферических артерий). Она была разработана европейскими экспертами на основании данных проспективных исследований, проведенных в 12 странах Европы, в том числе в России, с участием более 205 тысяч больных. Для расчета суммарного кардиоваскулярного риска по этой модели учитываются: 2 немодифицируемых (пол, возраст) и 3 модифицируемых ФР (статус курения, АД систолическое, общий ХС). Низким считается риск менее 5%, высоким – 5 - 10%, очень высоким – более 10%.

Для работы со шкалой необходимо сопоставив показатели по горизонтали и вертикали в соответствующих блоках таблицы (по полу, возрасту, статусу курения), определить клетку, в которой указан в % риск развития фатальных осложнений в ближайшие 10 лет. Не рассчитывают риск у пациентов с диагностированными ССЗ атеросклеротического генеза, СД любого типа при наличии микроальбуминурии и с очень высокими уровнями отдельных ФР, ХБП и некоторыми другими состояниями и заболеваниями (табл. 2). Они априори имеют очень высокий и высокий кардиоваскулярный риск и нуждаются в активных мероприятиях по снижению уровней всех ФР.

Таблица 2

Категории суммарного кардиоваскулярного риска по модели SCORE
(Рабочая группа Европейского общества кардиологов и
Европейского общества атеросклероза 2016 г.)

Суммарный СС риск может быть выше, чем по шкале SCORE у лиц с:

• социальной депривацией (от латинского deprivatio - потеря, лишение) – сокращение либо полное лишение возможности удовлетворять основные психофизиологические или социальные потребности);

• ожирением общим и абдоминальным, измеряемыми ИМТ и ОТ, соответственно;

• низкой физической активностью;

• психоэмоциональным напряжением (включает синдром «жизненной» или «душевной» хронической усталости»);

• семейной историей преждевременных ССЗ (родственников мужчин <55 лет и женщин <60 лет);

• значимыми психическими расстройствами;

• ГЛЖ;

• ХБП;

• синдромом обструктивного апноэ во сне.

Данные компьютерной томографии со скринингом коронарного кальция и лодыжечно-плечевого индекса могут служить индикаторами заболевания, но не факторами риска для будущего заболевания.

Рутинный скрининг методами визуализации для прогнозирования будущих СС событий не рекомендуется, но методы визуализации могут быть рассмотрены в качестве модификаторов риска при оценке риска ССЗ, то есть у лиц с расчетным суммарным риском ССЗ по основным ФР.

Шкалу SCORE также можно использовать для ориентировочной оценки общего числа риска сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных) в предстоящие 10 лет жизни. Общее число будет примерно в 3 раза выше, чем число фатальных осложнений у мужчин и в 4 раза выше у женщин. К сожалению, оценка риска исходя из системы SCORE в классическом варианте проводится только у лиц не старше 65 лет, и, хотя уже появились зарубежные адаптированные варианты шкалы для более возрастных пациентов, в отечественной практике они пока не доступны.

К интерпретации определения суммарного кардиоваскулярного риска у лиц старше 60 лет необходимо подходить осторожно, так как система SCORE завышает риск у пожилых людей. Это обусловлено тем, что возраст имеет очень высокий уровень значимости при определении ССР, поэтому только на основании этого критерия престарелый пациент при оценке по шкале может иметь от 4 до 9% суммарного кардиоваскулярного риска, что может предполагать назначение гиполипидемической терапии только на основании определённого паспортного возраста у лиц без ССЗ и других ФР. Однако возраст при стратификации риска скорее оценивается не как ФР сам по себе, а как показатель длительности времени воздействия других ФР. Поэтому у лиц пожилого и старческого возраста требуется прежде всего клиническая оценка состояния при определении тактики их ведения для улучшения прогноза и сохранения или улучшения качества жизни, связанного со здоровьем.