Нефрогенная артериальная гипертензия

Нефрогенная артериальная гипертензия - стойкое повышение АД в результате заболевания сосудов почек или ее паренхимы.

Среди лиц, страдающих артериальной гипертензией, примерно у трети она имеет нефрогенное происхождение.

К основным причинам развития почечной (нефрогенной) артериальной гипертензии относятся:

• паренхиматозные и интерстициальные заболевания почек (гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз и др.);

• реноваскулярная патология (атеросклероз почечной артерии, аневризмы почечной артерии, васкулиты, тромбоз, эмболия и др.);

• врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (поликистоз, дистопия почек и др.);

• вторичные поражения почек при туберкулезе, СКВ, системной склеродермии и др.

Нефрогенную артериальную гипертензию делят на 2 вида: паренхиматозную и вазоренальную.

Паренхиматозная гипертензия является чаще всего следствием одно- или двустороннего хронического пиелонефрита, острого и хронического гломерулонефрита, амилоидоза почек; а также врожденных аномалий почек и мочевых путей (поликистоз, дистопия почек и др.) и вторичных поражений почек (при туберкулезе и опухолях почек, СКВ, системной склеродермии и др.).

Причиной развития вазоренальной гипертензии являются одно- и двусторонние стенотические или окклюзионные поражения почечной артерии и ее ветвей врожденного или приобретенного характера.

Вазоренальная гипертензия наблюдается в среднем у 5 - 10% лиц с артериальной гипертензией. Основными врожденными причинами вазоренальной гипертензии являются фибромускулярная дисплазия, аневризма и другие аномалии развития почечной артерии, артериовенозная фистула; приобретенными - атеросклеротический стеноз почечной артерии, изменения почечной артерии при нефроптозе, тромбоз и эмболия почечной артерии и ее ветвей (инфаркт почки), панартериит, сдавление почечной артерии извне и ряд других более редких состояний

Вазоренальная гипертензия может иметь место в любом возрасте, однако чаще встречается до 50 лет. Атеросклеротический стеноз - наиболее частое поражение почечной артерии - наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте старше 40 лет. Фибромускулярный стеноз почечной артерии имеет место значительно чаще у женщин в молодом и среднем возрасте.

Вазоренальная гипертензия характеризуется внезапным возникновением, быстрым, нередко злокачественным течением (до 30% больных), высоким уровнем диастолического артериального давления (110-120 мм рт. ст. и более); редко сопровождается кризами; часто распознается случайно.

Диагностика.

Диагностика вазоренальной гипертензии включает в себя три этапа. Первый этап - отбор больных для аортографии - включает в себя выяснение анамнеза, применение общеклинических методов исследования, изотопной ренографии, экскреторной урографии.

Для анамнеза при вазоренальной гипертензии характерны отсутствие семейного (наследственного) характера заболевания, отсутствие или кратковременность эффекта от консервативной терапии, возникновение гипертензии после острых болей в пояснице, внезапное обострение транзиторной доброкачественной артериальной гипертензии.

Артериальное давление необходимо измерять в разных положениях больного для выявления ортостатической гипертензии у больных нефроптозом, а также на верхних и нижних конечностях. У 50% больных удается выявить систолический шум (а при аневризме - и диастолический) в эпигастральной области, чаще у пациентов с фибромускулярным стенозом. При исследовании глазного дна выявляется ангиоспастическая ретинопатия. У ряда пациентов может иметь место высокий уровень эритроцитов и гемоглобина. Суммарная функция почек долгое время остается удовлетворительной.

При изотопной ренографии выявляется асимметричная кривая со снижением ее параметров на стороне стеноза. На экскреторной урографии отмечаются признаки, характерные для стеноза почечной артерии (уменьшение размеров почки, замедленное появление в ней контрастного вещества на ранних снимках и гиперконцентрация - на поздних, ранняя и стойкая нефрограмма, отсутствие функции почки при тромбозе почечной артерии и т. д.).

Второй этап диагностики - проведение аортографии, артериографии почки и при обнаружении изменений в почечной артерии — взятие крови раздельно из почечных вен для исследования на активность ренина плазмы (в положении больного стоя и лежа). Именно при почечной артериографии выявляются разные виды поражения в системе почечной артерии, приводящие к вазоренальной гипертензии.

Следующим этапом обследования является установление зависимости артериальной гипертензии от выявленных изменений в почечной артерии, что доказывается изотопной ренографией, экскреторной урографией и, самое главное, — активностью ренина плазмы, которая в этом случае выше в венозной крови почки со стороны поражения (функционально значимый стеноз). У части пациентов (около 10%) функциональное нарушение почки может быть компенсировано мощным развитием коллатерального кровообращения, что также указывает на функциональное значение стеноза почечной артерии.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз проводится с эссенциальной АГ и другими симптоматическими артериальными гипертензиями.

Классификация симптоматических артериальных гипертензий.

1. Почечные.

1.1. Паренхиматозные и интерстициальные заболевания почек (гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз и др.).

1.2. Реноваскулярная патология (атеросклероз почечной артерии, аневризмы почечной артерии, васкулиты, тромбоз, эмболия и др.).

1.3. Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (поликистоз, дистопия почек и др.).

1.4. Вторичные поражения почек при туберкулезе, СКВ, системной склеродермии и др.

2. Эндокринные гипертензии.

2.1. Феохромоцитома.

2.2. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона).

2.3. Идиопатическая гиперплазия коры надпочечников (псевдопервичный гиперальдостеронизм).

2.4. Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга.

3. Гемодинамические (при поражении сердца и крупных сосудов).

3.1. Атеросклероз аорты.

3.2. Стенозирующее поражение сонных и вертебробазилярных артерий.

3.3. Коарктация аорты.

3.4. Недостаточность аортальных клапанов.

3.5. Полная атриовентрикулярная блокада.

4. Нейрогенные гипертензии (при заболеваниях и поражениях нервной системы).

4.1. Сосудистые заболевания и опухоли мозга.

4.2. Воспалительные заболевания ЦРС (энцефалит, менингит, полиомиелит, диэнцефальный синдром).

4.3. Травмы мозга (посткоммоционный и постконтузионный синдром).

4.4. Полиневриты.

5. Особые формы вторичных гипертензий.

5.1. Солевая и пищевая гипертензия (при чрезмерном употреблении соли, при употреблении веществ, богатых тирамином – некоторые сорта сыра и красное вино).

5.2. Лекарственная гипертензия (при приеме ГКС, НПВП, гормональных противозачаточных средств, симпатомиметиков, кокаина, эритропоэтина, циклоспорина и др.).

Для диагностики симптоматических (вторичных) форм АГ имеют значение следующие анамнестические данные:

• семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

• наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);

• употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, ГКС и НПВП, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

• эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

• мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм).

О поражении органов мишеней (ПОМ) и наличии ассоциированных клинических состояний (АКС) свидетельствует наличие следующих жалоб пациентов:

• головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, транзиторные ишемические атаки, сенсорные и двигательные расстройства (головной мозг и глаза);

• сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки (сердце);

• жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки (почки);

• похолодание конечностей, перемежающаяся хромота (периферические артерии).

Объективное обследование больного АГ направлено на определение факторов риска (ФР), признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряются рост и вес с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м², и окружность талии (ОТ).

Показатели висцерального ожирения:

• увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин> 102 см, у женщин > 88 см;

• повышение ИМТ [вес тела (кг)/рост (м)²]: избыточный вес ≥ 25 кг/м², ожирение ≥ 30 кг/м².

На вторичный характер АГ и наличие органной патологии указывают

• симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;

• нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

• при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);

• аускультация области живота - шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий - вазоренальная АГ);

• аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);

• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниж

енная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).

К объективным признакам поражения органов мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) относятся:

• двигательные или сенсорные расстройства (головной мозг);

• изменения сосудов глазного дна (сетчатка глаза);

• смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца (сердце),

• оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);

• отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи (периферические артерии);

• систолический шум на сонных артериях. 

К обязательным исследованиям при АГ относятся:

• общий анализ крови и мочи;

• содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

• содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;

• определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease);

• ЭКГ.

Дополнительные исследования при АГ:

• содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;

• ЭхоКГ;

• определение микроальбуминурии (МАУ);

• исследование глазного дна;

• УЗИ почек и надпочечников;

• УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий

• рентгенография органов грудной клетки;

• суточное мониторирование АД (СМАД);

• определение лодыжечно-плечевого индекса;

• определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);

• пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме крови> 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);

• количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);

Углубленное исследование у пациентов с АГ включает:

• оценку состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий (при осложненной АГ);

• исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина (для выявление вторичных форм АГ);

• определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография;

• КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА.

Для диагностики патологии почек и уточнения их функционального состояния исследуют уровень креатинина в сыворотке крови и экскрецию белка с мочой. Обязательно рассчитывают клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта и СКФ по формуле MDRD. Снижение клиренса креатинина <60 мл/мин или СКФ < 60 мл/мин/1,73м² свидетельствует о начальных изменениях функции почек даже при нормальном уровне креатинина крови.

Исследование мочи на наличие белка с помощью тест-полосок проводится всем пациентам. При отрицательном результате следует использовать специальные методы для выявления микроальбуминурии (МАУ 30-300 мг/сутки). МАУ подтверждает наличие у пациента нефропатии, которая является важным предиктором ССО. Показано определение концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемия часто наблюдается при нелеченной АГ, особенно в рамках МС, и может коррелировать с наличием нефроангиосклероза).