Дифференциальная диагностика

У пациентов с болью в грудной клетке необходимо проводить дифференциальную диагностику с широким спектром заболеваний (табл. 2). Состояния, при которых возникают боли в грудной клетке, представлены в таблице.

Прежде всего, следует исключить жизнеугрожающие заболевания, сопровождающиеся болями в грудной клетке (инфаркт миокарда, тампонада перикарда, расслоение аорты, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) и пневмоторакс).

Таблица 2.

Причины возникновения болей в грудной клетке 

Безболевая (немая) ишемия миокарда – это эпизоды транзиторной кратковременной ишемии миокарда с возникновением изменений метаболизма, сократительной функции или электрической активности сердечной мышцы, объективно выявляемые с помощью инструментальных методов исследования, но не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее эквивалентами (одышкой, аритмией и другими неприятными ощущениями).

Выделяют безболевую ишемию, возникающую при отсутствии клинической ишемии и /или дисфункции ЛЖ и одновременно с клиническими признаками ишемии и /или дисфункции ЛЖ. По данным эпидемиологических исследований, безболевая ишемия встречается у 15-20% лиц, имеющих ФР ИБС без её клинических проявлений и в 40-100% у пациентов со стабильной стенокардией, составляя у них суммарно от 60 до 80% всех эпизодов ишемии.

Считается, что причинами отсутствия боли при ишемии миокарда могут быть:

–                снижение количества и чувствительности внутримиокардиальных рецепторов к аденозину;

–                повреждение внутримиокардиальных афферентных нервных волокон вследствие перенесенного ИМ или диабетической нейропатии;

–                повышение эффектов эндогенных опиатов (эндорфины, энкефалины, динорфины), изменение эффектов биогенных аминов (серотонина, гистамина, катехоламинов) и γ -аминомасляной кислоты;

–                психологические факторы (особенности личности, социальный и культурный уровень больного);

–                генетические факторы.

Критерием безболевой ишемии при мониторировании ЭКГ считается горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥ 1 мм при её длительности не менее минуты с периодом между каждым приступом ишемии без депрессии ST не менее минуты. Для того, чтобы доказать наличие безболевой ишемии у пациентов, не имеющих клинических проявлений ИБС после выявления ишемии при мониторировании ЭКГ необходимо их дополнительное обследование, чаще всего нагрузочные ЭКГ тесты. Показателями, подтверждающими при нагрузочных ЭКГ тестах безболевую ишемию у пациентов без других проявлений ИБС являются:

–                ишемическая депрессия сегмента ST на 3 мм и более без развития стенокардии;

–                сохранение депрессии сегмента ST в течение 5 мин после прекращения нагрузки;

–                общая продолжительность переносимой непрерывной ФН менее 10 мин

–                либо 2 из 3 указанных показателей + наличие одного из основных ФР (АГ, курение, СД, гиперхолестеринемия, ожирение, преждевременное развитие ИБС у ближайших родственников)

При стабильной стенокардии подтверждать наличие безболевой ишемии миокарда не требуется, а выявленные эпизоды являются предикторами последующих неблагоприятных событий при их продолжительности более 60 мин за 24-часовой период мониторирования ЭКГ.