К основным целям лечения стенокардии относятся: улучшение прогноза (увеличение продолжительности жизни, предупреждение инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти) и улучшение качества жизни в результате уменьшения выраженности стенокардии.

Немедикаментозное лечение.

Необходимо комплексное воздействие на модифицируемые факторы риска для снижения величины общего сердечно-сосудистого риска. Наибольшее снижение риска обеспечивает отказ от табакокурения. Рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения: быстрая ходьба (или подобная аэробная активность) в течение 30 минут и более 5–7 раз в неделю.

Диета. Пациентам со стенокардией показана диета с низким содержанием холестерина и жиров, особенно насыщенных. Необходимо увеличение в рационе доли фруктов и овощей, а также замена насыщенных жиров мононенасыщенными. Рекомендации пациентам пожилого и старческого возраста по немедикаментозному лечению не отличаются от обсуждённых ранее при АГ.

Лекарственная терапия.

При развитии приступа стенокардии необходимо удобно посадить пациента с опущенными ногами и успокоить его.

Для облегчения боли дать пациенту нитроглицерин - 1 таблетка (0,5 мг) под язык или препараты нитратов (нитроминт, нитроспрей, изокет) в аэрозольной упаковке - одна доза (0,4 мг) под язык, не вдыхая. В случае эффективности нитроглицерина боли проходят через 2 – 3 минуты.

При отсутствии эффекта указанные препараты применяют повторно. Нитроглицерин в таблетках можно использовать с интервалом в 3-5 минут, аэрозольные препараты - с интервалом в 1 минуту. Для купирования приступа стенокардии использование препаратов допускается не более трех раз из-за опасности резкого снижения артериального давления. По этой же причине (умеренного снижения АД) после купирования ангинозного приступа, пациент не должен резко вставать (риск развития ортостатической гипотензии). Вазодилатирующий эффект нитроглицерина может у некоторых пациентов, особенно при первом приёме препарата вызвать головную боль и чувство распирания в голове.

Пациенты пожилого и старческого возраста часто используют короткодействующие нитраты бесконтрольно, что при возрастных изменениях гемодинамики и атеросклеротическом поражении сосудов головного мозга часто приводит при снижении АД к потере сознания и падениям. Поэтому перед использованием препарата желателен контроль АД, а после прекращения болей на фоне приёма препарата пациенту нельзя сразу вставать или начинать двигаться.

Вызвать для пациента бригаду «скорой медицинской помощи» необходимо в случае:

–                если это первый в жизни приступ стенокардии;

–                боль за грудиной или ее эквиваленты усиливаются или продолжаются более 20 минут, особенно если все это сопровождается ухудшением дыхания, слабостью, рвотой; 

–                боль за грудиной не уменьшилась или усилилась в течение 5 минут после рассасывания 1 таблетки нитроглицерина.

Если приступ длится более 15-20 минут, следует думать о развитии острого коронарного синдрома.

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией, рекомендуются всем пациентам с диагнозом стенокардии при отсутс­твии противопоказаний.

Антитромбоцитарные препараты. Длительный регулярный прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) боль­ными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 30%. Для соблюдения баланса между положительными эффектами антитромбоцитарных препаратов и риском, вызываемых ими побочных эффектов при стабильной ИБС рекомендуется использовать дозу АСК 75-150 мг в сутки. При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК могут использоваться ингибиторы рецепторов P2Y12: клопидогрел и тикагрелор (табл. 3).

Таблица 3.

Антитромбоцитарные препараты. 

Действующее вещество	Препарат	Обычная дозировка при стенокардии
АСК	ацетилсалициловая кислота, аспирин	75-150 мг/сутки
АСК, покрытая кишечнорастворимой оболочкой	аспирин кардио, тромбо асс, аспикор, аспинат, ацекардол, кардиаск	75-150 мг/сутки
АСК + глицин для сублингвального применения	годасал	100 мг/сутки
АСК + гидроксид магния	кардиомагнил	75-150 мг/сутки
Клопидогрел	плавикс, лопирел, клопидогрел-тева, зилт, эгитромб, детромб, кардогрел, агрегаль, тромбекс, плагрил, клопидекс	75 мг/сутки
Тикагрелор	брилинта	начальная однократная нагрузочная доза - 180 мг, далее - по 90 мг 2 раза/сут.

 

Гиполипидемические средства. Важней­шим аспектом медикаментозного лечения больных стабильной ИБС является применение лекарственных средств, понижающих содержание ЛПНП в крови - липид-нормализующая терапия. Она назначается пациентам при любом исходном уровне холестерина ЛПНП, если диагноз ИБС подтверждён. Подробно вопросы медикаментозной коррекции дислипидемии рассмотрены ранее в разделе Атеросклероз.

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента доказали способность улучшать прогноз у отдельных категорий пациентов со стабильной ИБС (с сопутствующей АГ, СН и бессимптомной систолической дисфункцией миокарда при ФВ ЛЖ ≤40%, СД и ХБП, перенесенным ИМ). Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) не столь эффективны в отношении снижения риска нежелательных событий, однако и терапия АРА может использоваться вместо лечения ИАПФ по тем же показаниям при непереносимости ИАПФ или наличии противопоказаний к ним.

Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов.

Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) за счёт профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки.

Европейские эксперты значительно расширили в 2013 г. список лекарственных средств, которые могут быть отнесены к антиагнинальным: пролонгированные нитраты; β-адреноблокаторы; брадикардитические антагонисты кальция; дигидропиридиновые антагонисты кальция; ивабрадин; никорандил; триметазидин; ранолазин; и даже аллопуринол.

Бета-адреноблокаторы (БАБ) целесообразно назначать всем больным стабильной стенокардией, если нет противопоказаний к их использованию, а после перенесённого ИМ их назначение является обязательным. Предпочтение следует отдавать кардиоселективным БАБ, так как для них существует меньше противопоказаний и их приём обычно больные лучше переносят. Бета-адреноблокаторы более эффективны в отношении стенокардии, провоцируемой физическими нагрузками и при терапии бессимптомных эпизодов ишемии.

Антагонисты кальция. Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК - дигидропиридины (нифедипин, нитрендипин, амлодипин) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). Механизм действия этих двух групп АК существенно различается. В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов - отрицательный хроно- и инотропный эффекты. АК являются столь же эффективными антиангинальными препаратами, как и БАБ. Дополнительным положительным эффектом АК является устранение коронарной вазоконстрикции.

Все АК назначаются только в виде препаратов второго поколения – лекарственных форм пролонгированного действия, применяемых один раз в день.

Нитраты. Применяются три препарата этой группы - нитроглицерин, изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет) и изосорбида-5-мононитрат (моносан, моночинкве, эфокс, моно мак).

Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием (не уступая ББ и АК), однако при их регулярном приёме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания, или толерантности). Кроме того, считается, что при приёме пролонгированных нитратов вероятно усиление эндотелиальной дисфункции, в связи с чем распространенная практика обязательного назначения пролонгированных нитратов в качестве препаратов первой линии у пациентов со стенокардией напряжения пересмотрена.

Нитраты классифицируют по лекарственным формам:

–                всасывающиеся через слизистую оболочку рта - таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата;

–                всасывающиеся в ЖКТ - таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида-5-моно-нитрата, нитроглицерина пролонгированного действия;

–                для накожного применения - мази, пластыри с нитроглицерином;

–                для внутривенного введения - растворы нит­роглицерина и изосорбида динитрата.

–                По продолжительности действия:

–                препараты короткого действия - продолжитель­ность эффекта < 1 часа, предназначенные для быстрого купирования ангинозного приступа;

–                умеренно пролонгированного действия - дли­тельность эффекта 1-6 часов;

–                значительно пролонгированного действия - продолжительность эффекта >6 часов.

В России одним из наиболее известных препаратов изосорбида-5-мононитрата является моносан. Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (это период должен составлять не менее 6–8 часов, его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости).

При стенокардии напряжения I ФК нитраты назначают только прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект – буккальные формы, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5-10 минут до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.

При стенокардии напряжения II ФК нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия. При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов.

При стенокардии IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь ББ. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.

К недостаткам нитратов относятся: сравнительно частое появление побочных эффектов, в первую очередь, головной боли; развитие привыкания (толерантности) к ним при регулярном приеме; возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления препарата в организм.

Не следует назначать совместно с нитратами силденафил (виагра), тадалафил (сиалис) и варденафил (левитра) из-за риска жизнеугрожающей артериальной гипотензии.

Ивабрадин – препарат, ингибирующий If-каналы синусового узла, контролирующие спонтанную диастолическую деполяризацию в синусовом узле и регулирующие ЧСС. Эффектом такой блокады является снижение потребности миокарда в кислороде, без влияния на инотропную функцию сердца или АД. Используется в антиангинальной терапии стабильной ИБС у пациентов с синусовым ритмом при непереносимости БАБ или недостаточной их эффективности при ЧСС > 60 уд/мин.

Никорандил – нитратное производное никотинамида, вызывающее вазодилатацию эпикардиальных коронарных артерий и стимулирующее АТФ-чувствительные калиевые (К+АТФ) каналы в гладких мышцах сосудов. Применяют как самостоятельное антиангинальное средство и добавляют для усиления эффекта к БАБ и АК. 

Миокардиальные цитопротекторы. Триметазидин – препарат, предотвращающий развитие ишемии любого генеза, воздействуя на метаболические процессы в клетках. Обладает хорошим антиангинальным эффектом при применении в качестве монотерапии и комбинации его с другими антиангинальными препаратами. 

Ранолазин – ингибитор позднего тока натрия. Применяется как дополнительный антиангинальный препарат при стабильной стенокардии, если у пациентов не достигнут адекватный контроль приступов или имеется непереносимость препаратов первой линии.

Аллопуринол и молсидомин доказали антиангинальную эффективность в очень небольших исследованиях. Они могут применяться у отдельных пациентов.

Современная стратегия антиангинальной терапии предполагает назначение в первую очередь БАБ или недигидропиридиновых АК для снижения ЧСС и контроля приступов стенокардии.

Если терапия первой линии оказывается неэффективной, переходят к следующим препаратам, выбирая их в зависимости от ЧСС, уровня АД, переносимости и других факторов, либо используют комбинации антиангинальных препаратов. В ряде клинических ситуаций возможно использование препаратов второй линии при старте терапии.

При выборе тактики медикаментозного лечения стабильной ИБС у лиц пожилого и старческого возраста необходимо учитывать физиологические изменения, возникающие при старении, наличие сопутствующей патологии, возможности изменения реакции на лекарственные препараты. Ряд классов препаратов могут вызывать различные эффекты, которые не всегда правильно оцениваются пациентами или требуют дополнительного контроля состояния больных.

Бета-блокаторы при терапии ИБС обладают выраженным антиангигнальным эффектом, поэтому считаются препаратами первого выбора для лечения стенокардии. Основным принципом подбора их доз является назначение препарата в количестве, необходимом для урежения ЧСС в покое до 55-60 ударов в минуту. Так как в этих дозах у пожилых и лиц старческого возраста могут чаще развиваться побочные эффекты (блокады проводящей системы сердца, артериальная гипотония, слабость и другие) необходимо тщательное наблюдение за состоянием больных. Урежение ритма сердца может субъективно ощущаться пациентом очень эмоционально («сердце стало работать хуже»), поэтому необходимы повторные, подробные, доброжелательные пояснения эффектов БАБ.

Антагонисты кальция назначаются вместо БАБ или в дополнение к ним. У некоторых пациентов они могут вызывать после приёма чувство сердцебиения и жара, преходящие отёки ног, что не требует отмены препарата и является следствием его вазодилатирующего действия и опосредованной активации симпатоадреналовой системы.

Особенности терапии статинами у пациентов пожилого и старческого возраста обсуждены ранее.

Назначение антитромбоцитарной терапии у престарелых пациентов даже более эффективно в отношении прогноза, чем у более молодых лиц, поскольку риск неблагоприятных событий с возрастом повышается. Однако одновременно в 2-3 раза возрастает вероятность развития кровотечений даже при использовании низких доз АСК. Особенно часто неблагоприятные эффекты антитромботической терапии возникают при уже имеющихся заболеваниях желудочно-кишечного тракта, на фоне бесконтрольного приёма НПВП. Поэтому необходимы тщательная оценка сопутствующей патологии и получаемой лекарственной терапии до и во время лечения антитромбоцитарными препаратами и устранение всех корригируемых ФР развития кровотечений.

Основные положения/дополнения по лекарственной терапии в рамках рекомендаций Европейского общества кардиологов (2019).

Антитромботическая терапия у пациентов с ХКС и синусовым ритмом. Добавление второго антитромботического препарата к ацетилсалициловой кислоте (АСК) на долгосрочный прием для вторичной профилактики следует рассмотреть у пациентов с высоким риском ишемических событий и без высокого риска кровотечения.

Антитромботическая терапия у пациентов с ХКС и ФП. Пациентам с ФП, которым показана антикоагуляция, в качестве ПОАК предпочтительнее назначение «не витамин К ‑зависимых пероральных антикоагулянтов» (НОАК), нежели антагонистов витамина К (АВК). Длительная пероральная антикоагулянтная терапия (НОАК или АВК со временем нахождения в терапевтическом диапазоне >70%) рекомендована пациентам с ФП и баллами по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин и ≥3 у женщин.

Длительная пероральная антикоагулянтная терапия (НОАК или АВК со временем нахождения в терапевтическом диапазоне >70%) должна быть рассмотрена у пациентов с ФП и баллами по шкале CHA2DS2-VASc 1 у мужчин и 2 у женщин.

Антитромботическая терапия у пациентов после ЧКВ с ФП или другими показаниями к ПОАК.

Пациентам, которым возможно назначение НОАК, предпочтительно назначать именно НОАК (апиксабан 5 мг 2 раза/сут., дабигатран 150 мг 2 раза/сут., эдоксабан 60 мг 1 раз/сут. или ривароксабан 20 мг 1 раз/сут.) по сравнению с АВК в сочетании с антиагрегантной терапией.

При использовании ривароксабана, когда риск кровотечений преобладает над риском тромбоза стента или ишемического инсульта, должно быть рассмотрено назначение ривароксабана в дозировке 15 мг 1 раз/сут. вместо 20 мг 1 раз/сут. на время проведения одиночной или двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ).

При использовании дабигатрана, когда риск кровотечений преобладает над риском тромбоза стента или ишемического инсульта, должно быть рассмотрено назначение дабигатрана в дозировке 110 мг 2 раза/сут. вместо 150 мг 2 раза/сут. на время проведения одиночной или ДАТТ.

После неосложненного ЧКВ следует рассмотреть возможность раннего прекращения приема (≤1 нед.) аспирина и продолжения двойной терапии с помощью ПОАК и клопидогрела, если риск тромбоза стента низкий или если риск кровотечения преобладает над риском тромбоза стента, независимо от типа используемого стента.

Тройная терапия аспирином, клопидогрелом и ПОАК в течение ≥1 мес. должна быть рассмотрена, когда риск тромбоза стента превышает риск кровотечения, с общей продолжительностью (≤6 мес.), определенной в соответствии с оценкой этих рисков и четким решением ко времени выписки из клиники.

У пациентов, которым показано назначение АВК в сочетании с аспирином и/или клопидогрелом, дозировка АВК должна быть тщательно отрегулирована в соответствии с целевым МНО, которое должно находиться в диапазоне 2,0-2,5 со временем нахождения в терапевтическом диапазоне >70%.

Двойная терапия с применением ПОАК и тикагрелора или прасугрела может рассматриваться как альтернатива тройной терапии с ПОАК, АСК и клопидогрелом у пациентов с умеренным или высоким риском тромбоза стента независимо от типа используемого стента.

Другая лекарственная терапия.

Липидснижающие препараты: если целевые уровни не достигаются на максимально переносимой дозе статинов, рекомендуется их комбинация с эзетимибом. Липидснижающие препараты: для пациентов с очень высоким риском, которые не достигают целевых значений при максимально переносимой дозе статинов и эзетимиба, рекомендуется их комбинация с ингибитором PCSK9.

Назначение иАПФ следует рассмотреть у пациентов с ХКС с очень высоким риском ССС.

Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (эмпаглифлозин, канаглифлозин или дапаглифлозин) рекомендуются пациентам с СД и ССЗ.

Агонист рецептора глюкагонподобного пептида-1 (лираглутид или семаглутид) рекомендуется пациентам с СД и ССЗ.

Одновременный прием ингибитора протонной помпы (ИПП) рекомендуется пациентам, получающим монотерапию АСК, ДАТТ или монотерапию OАК, которые имеют высокий риск желудочно-кишечных кровотечений.

Гастро- и энтеропротекция у пациентов с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений.

В совместных рекомендациях Ассоциации ревматологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества по изучению боли даны рекомендации по диагностике и мероприятиям по снижению риска нежелательных явлений при длительном использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и применении низких кардиологических доз ацетилсалициловой кислоты/аспирина (табл. 4).

Таблица 4

Диагностика и мероприятия по снижению риска нежелательных явлений при длительном использовании НПВП и низких доз АСК 

Нежелательные явления	Диагностика		Мероприятия по снижению риска
	методы диагностики	кратность
НПВП- гастропатия	Эзофагогастродуоденоскопия	Каждые 12 месяцев                       или по показаниям	Профилактический прием ИПП, прием ребамипида, эрадикация H. pylori
	Оценка жалоб, выявление признаков ЖКК (кал черного цвета, рвота "кофейной гущей", тахикардия, гипотания и др.)	Во время каждого визита (не реже 1 раза в 3 месяца)
НПВП- энтеропатия	Уровень гемоглобина	Каждые 3 месяца	Профилактический прием ребамипида
	Капсульная эндоскопия	По показаниям

 

ИПП эффективно предупреждают развитие диспепсии, эрозий и язв, а также ЖКТ-кровотечений при приеме НПВП на уровне верхних отделов ЖКТ.

Однако, в последнее десятилетие активно изучаются вопросы безопасности самих ИПП. Так, на сайте Американской кардиологической ассоциации опубликованы результаты исследования, в котором изучалась возможная связь между применением ИПП и инсультом. В ходе исследования были проанализированы медицинские записи 244 679 пациентов из Дании (средний возраст 57 лет). В течение 6 лет наблюдений у 9489 пациентов был зафиксирован первый ишемический инсульт. По мнению исследователей, прием ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол и эзомепразол) повышает риск развития инсульта на 21%. При этом другие группы лекарственных препаратов, используемых для снижения кислотности желудка, не вызывали повышение риска инсульта.

Британские исследователи обнаружили, что у пациентов пожилого возраста продолжительный (на протяжении более 1 года) прием ИПП связан с увеличением риска развития внебольничной пневмонии.

Сотрудники университета штата Калифорния (Сан-Диего, США) получили данные, свидетельствующие о повышенном риске развития различных нарушений функции почек при использовании ИПП. Исследователями были выделены 2 группы пациентов: пациенты, принимавшие ИПП (почти 43 тыс человек - группа I) и пациенты, принимавшие Н2-гистаминоблокаторы (почти 8 тыс больных-группа II). Уникальность этого исследования заключалась в том, что никаких иных лекарственных препаратов кроме ИПП и соответственно Н2-гистаминоблокаторов участники из обеих групп не принимали. О побочных реакциях, связанных с нарушениями функции почек сообщали 5,6% испытуемых из группы ИПП и 0,7% из группы Н2-гистаминоблокаторов. Авторы исследования установили, что по сравнению с группой II прием ИПП был связан с увеличением риска развития патологии почек: хронической болезни почек в 28,4 раза; острой почечной недостаточности в 4,2 раза; терминальной стадии хронической почечной недостаточности в 35,5 раза; ухудшения функции почек неустановленной этиологии в 8 раз; нефролитиаза в 2,8 раза.

В ряде исследований отмечается, что ИПП малоэффективны в отношении профилактики НПВП-энтеропатии. Более того, прием ИПП способен увеличивать риск развития этой патологии. Это во многом связано с повышением контаминации кишки условно-патогенной и патогенной флорой, вызванной значительным снижением кислотности желудочного сока. В серии популяционных исследований показано, что прием ИПП в 2– 5 раз увеличивает риск развития инфекции, вызванной сальмонеллой, кампилобактером, клостридиями и другими микроорганизмами.

Очевидно, что для профилактики поражения кишечника, связанного с приемом НПВП/ацетилсалициловой кислоты и других антитромботических препаратов, требуется совершенно иной подход.

Таким подходом является использование относительно нового препарата для российских врачей ребамипида, доказавшего свою клиническую эффективность в предупреждении НПВП-опосредованного поражения как верхних, так и нижних отделов ЖКТ.

Ребамипид – производное хинолинона, был разработан японской фирмой Otsuka Pharmaceutical Company и используется в клинической практике с 1990 г. В силу ряда причин (связанных с маркетинговой политикой производителей) препарат применяется в основном в странах Азии – Японии, Китае и Южной Корее, где сложилась позитивное отношение к препарату, как действенному и безопасному средству для лечения заболеваний пищеварительной системы.

Ребамипид, 2-(4-хлорбензоилами-no)-3-[2 (1H)-хинолинон-4-ил] пропионовая кислота, открывает новое направление в фармакотерапии НПВП-ассоциированных гастропатий и энтеропатий. Ребамипид быстро всасывается при приеме внутрь, Cmax достигается через 2 часа от момента приема препарата, T1/2 составляет около часа, связь с белками плазмы около 98%. Не аккумулируется в тканях организма, до 10% ЛС выводится почками в неизмененном виде.

Являясь хинолоновым производным, ребамипид повышает синтез простагландинов в слизистой ЖКТ, что сопровождается стимуляцией кровотока и синтеза защитной слизи. В экспериментальных исследованиях показано, что репаративное действие ребамипида реализуется за счет индукции синтеза простагландинов посредством экспрессии циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) и блокады соответствующих рецепторов.

Ребамипид также активирует факторы роста: EGF, VEGF и HGF.  Цитопротекторный эффект ребамипида связан с индукцией секреции слизи. Противовоспалительное действие препарата осуществляется за счет утилизации свободных радикалов, ингибирования активации нейтрофилов и их миграции, а также ингибирования продукции цитокинов лейкоцитами и эпителиальными клетками желудка. Антихеликобактерный эффект обеспечивается посредством снижения уровня колонизации слизистой и ингибирования адгезии H.pylori к эпителию желудка.

В экспериментальной работе показана способность ребамипида восстанавливать секрецию энтеропротективного пептида дефензина-5, которая угнетается при приеме НПВП. Под воздействием ребамипида отмечается увеличение внутрикишечного числа грамположительных лактобацилл и уменьшение грамотрицательных бактероидов и клостридий. Продемонстрирована способность ребамипида нормализовать экспрессию генов матриксных металлопротеиназ, активированных приемом НПВП, и тем самым уменьшать выраженность воспалительного повреждения слизистой кишечника.

Ребамипид доказал свою эффективность в предупреждении эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ в ряде рандомизированных клинических исследований при применении селективных и неселективных НПВП, малых доз ацетилсалициловой кислоты. Однако верхними отделами ЖКТ протективный эффект ребамипида не ограничивается.

Так, в нескольких рандомизированных клинических исследованиях при помощи капсульной эндоскопии была доказана способность ребамипида снижать в 4 раза риск развития повреждений тонкого кишечника у здоровых добровольцев, принимавших диклофенак и ИПП. В рандомизированном исследовании на здоровых добровольцах было показано предупреждение ребамипидом изъязвления слизистой кишечника при приеме низких доз ацетилсалициловой кислоты и ИПП. Было отмечено достоверно меньшее количество петехий и эрозий отмечалось в группе ребамипида: 15,5 % в сравнении с 48,4 % в группе плацебо.

В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании для оценки эффективности и безопасности высокой дозы ребамипида, критерием включения в исследование было наличие не менее 3 эрозий или язвы тонкой кишки (по данным капсульной эндоскопии), выявленных у пациентов, не менее 3 мес принимавших низкие дозы ацетилсалициловой кислоты. Ребамипид назначался в очень высокой дозе – по 300 мг 3 раза в день (900 мг/сут) на 8 нед, контролем служило плацебо. Согласно полученным данным, активная терапия обеспечила заживление эрозий и язв у 32% пациентов, а плацебо – только у 7,7%. Тройная доза ребамипида хорошо переносилась пациентами.

В мета-анализе 4 рандомизированных клинических исследований показано почти трехкратное превосходство ребамипида над плацебо в предупреждении НПВП-индуцированной энтеропатии. При этом подчеркиваются безопасность ребамипида и редкое развитие побочных эффектов, которые у подавляющего большинства пациентов не потребовали прекращения лечения.

Из 10 047 пациентов, принимавших ребамипид, нежелательные реакции, включая отклонение лабораторных показателей от нормы, отмечали 54 (0,54%). Нежелательные явления преимущественно были связаны с ЖКТ: запор, метеоризм, тошнота, диарея.

При изучении влияния цитохрома Р450 на метаболизм ребамипида в печени человека, отмечено ребамипид не оказывает ингибирующего влияния на CYP1A2, 2C9-, 2C19-, 2D6, 2E1- и 3A4-катализаторы метаболизма. Метаболическое воздействие CYP3A4 считается незначительным для метаболизма ребамипида в организме человека. Полученные результаты, позволили исследователям сделать вывод, что лекарственные взаимодействия с ферментами цитохрома Р450 не участвуют ни в метаболизме ребамипида, ни в метаболизме других препаратов, одновременно вводимых с ребамипидом.

Таким образом, любые НПВП и низкие дозы ацетилсалициловой кислоты у большинства больных вызывают НПВП индуцированное повреждение кишечника. Назначение антисекреторных препаратов не только не защищает, но может усиливать повреждение кишечника, в отличие от верхних отделов ЖКТ. Ребамипид является доступным, эффективным и безопасным препаратом, способным не только предотвратить повреждение слизистой кишечника, но и лечить НПВП-энтеропатию.

Первый препарат ребамипида, зарегистрированный в РФ – препарат Ребагит®, появление которого способствовало проведению большого числа отечественных исследований ребамипида, подтвердивших его эффективность и безопасность в лечении и профилактике эрозивно-язвенных поражений верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время ребамипид включён в рекомендации ведущих профильных сообществ России (Ассоциация ревматологов России, Российское научное медицинское общество терапевтов, Научное общество гастроэнтерологов России, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское общество по изучению боли, Ассоциация травматологов-ортопедов России и др.) и рекомендован не только для профилактики и лечения НПВП индуцированных поражений ЖКТ, но и в составе комплексной терапии язвенной болезни и антихеликобактерной терапии.

Ребагит® принимается внутрь, по 100 мг 3 раза/сут. Курс лечения составляет 2-4 недели, в случае необходимости может быть продлен до 8 недель.

Хирургическое лечение.

Решение о возможности реваскуляризации принимают индивидуально, учитывая наличие у пациента сопутствующей патологии, общий риск смерти, эффективность проводимой терапии, данные инструментальных обследований и др. Реваскуляризация миокарда – широкое понятие, включающее как операцию коронарного шунтирования, так и различные виды чрескожных коронарных вмешательств.

Выбор метода реваскуляризации проводят с учётом данных коронарной ангиографии, исследования функции левого желудочка, оценки общего риска смерти и наличия сопутствующей патологии.

Коронарное шунтирование (КШ). Выделяются два показания к проведению КШ: улучшение прогноза (снижение смертности; снижение риска развития ИМ убедительно не доказана) и уменьшение симптомов.

Коронарная ангиопластика со стентированием позволяет провести дилатацию одного или нескольких сосудов с высокой вероятностью восстановления их проходимости и приемлемым риском.

Стентирование сосудов и использование стентов с лекарственным покрытием (паклитаксел, сиролимус, эверолимус) значительно улучшают результаты лечения и снижают риск рестеноза и неблагоприятных исходов, включая необходимость в повторной реваскуляризации целевой артерии.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация является одним из новых методов хирургического лечения тяжелой стенокардии. Эффективность метода связана с улучшением кровоснабжения миокарда за счет поступления крови из полости ЛЖ через вновь образованные 20–40 каналов диаметром 1 мм

Современные немедикаментозные методы лечения стабильной стенокардии. Усиленная наружная контрапульсация - вспомогательный метод лечения рефрактерной стенокардии, который заключается в последовательном нагнетании воздуха в манжеты, наложенные на нижние конечности. Весь процесс синхронизирован с ЭКГ. Во время диастолы манжеты последовательно и быстро раздуваются от голеней к бедрам и ягодицам. Это приводит к увеличению диастолического и коронарного перфузионного давления, усилению кровоснабжения миокарда. Мгновенное откачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков (систолы) снижает сосудистое сопротивление и разгружает работу сердца (снижает постнагрузку). Отсроченными эффектами процедур является увеличение доставки кислорода и снижение потребности миокарда в кислороде, а конечным результатом — увеличение перфузионного коронарного давления и коллатерального кровотока, повышение выработки оксида

Ударно-волновая терапия сердца является новой технологией, позволяющей неинвазивным образом улучшать кровоснабжение миокарда в зоне ишемии за счет образования новых капилляров. Принцип УВТ основан на механическом воздействии на ишемизированный миокарда энергией акустической волны. При этом в зоне воздействия высвобождается ряд вазоактивных субстанций, включая оксид азота и эндотелиальный фактор роста сосудов, способствующих вазодилатации и неоангиогенезу.