Замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы получило название блокады сердца.

Неполная блокада сердца - замедление проведения или периодически возникающее прекращение проведения отдельных импульсов в нижележащие отделы проводящей системы. Полная блокада – полное прекращение проведения всех импульсов.

Синоатриальная блокада.

Нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям. Может возникать при острой ревматической лихорадке, миокардите, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда.

Основными ЭКГ признаками являются:

1) периодические выпадения отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRSТ);

2) увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами Р-Р или R-R.

Внутрипредсердная блокада.

Нарушение проведения импульса по проводящей системе предсердий. Может возникать при инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, митральных пороках сердца, миокардите.

Основными ЭКГ признаками являются:

1) увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с;

2) расщепление зубца Р.

Атриовентрикулярная блокада.

Атриовентрикулярная (АВ) блокада- нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Атриовентрикулярные блокады встречаются у больных ИБС, инфарктом миокарда, острой ревматической лихорадкой, при передозировке лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, хинидин, пульс-урежающие антагонисты кальция – верапамил и дилтиазем). Различают три степени атриовентрикулярной блокады.

Атриовентрикулярная блокада I степени. Основными ЭКГ признаками являются:

1) постоянное удлинение интервала Р – Q(R) более 0,20 с;

2) при узловой форме блокады форма и продолжительность комплекса  QRS не изменяются;

3) при предсердной форме отмечается увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с, расщепление зубца Р и неизмененный комплекс QRS;

4) при дистальной форме наблюдается выраженная деформация желудочкового комплекса QRS.

Атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам. В результате этого время от времени наблюдается выпадение одного или нескольких желудочковых сокращений.

Основными ЭКГ признаками являются:

1) выпадение одного или нескольких желудочковых сокращений, регистрируется только зубец Р, а следующий за ним желудочковый комплекс QRSТ отсутствует;

2) количество зубцов Р всегда больше числа желудочковых комплексов QRSТ;

3) при I типе (тип I Мобитца) отмечается постепенное удлинение интервала Р – Q(R) с последующим выпадением желудочкового комплекса QRSТ (период Самойлова-Венкбаха), после удлиненной паузы на ЭКГ вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал интервала Р – Q(R) и цикл повторяется снова;

4) при II типе (тип II Мобитца) отмечается выпадение (регулярное или беспорядочное) отдельных желудочковых комплексов QRSТ при постоянном (нормальном или удлиненном) интервале Р – Q(R), комплекс QRS может быть расширен и деформирован;

5) при III типе отмечается выпадение каждого второго (2:1) либо двух и более подряд желудочковых комплекса (блокады 3:1, 4:1 и т.д.).

Атриовентрикулярная блокада III степени характеризуется полным прекращением проведения электрических импульсов от предсердий к желудочкам. В результате этого предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Предсердия возбуждаются регулярными импульсами из синусового узла или предсердий, обычно частотой 70-80 в минуту. Источниками возбуждения желудочков служит атриовентрикулярное соединение или проводящая система желудочков, при этом желудочки, как правило, возбуждаются регулярно, но с меньшей частотой (от 60 до 30 в минуту).

Основными ЭКГ признаками являются:

1) отсутствие взаимосвязи зубцов Р и комплексов  QRS;

2) в большинстве случаев интервалы Р-Р и R- R постоянны, но R- R больше, чем Р-Р.

Блокада ножек и ветвей пучка Гиса.

Замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса. Блокады ножек или ветвей пучка Гиса развиваются при инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, миокардитах, заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертрофией желудочков (пороки сердца, хроническое легочное сердце и др.).

Основными ЭКГ признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

1) наличие в правых грудных отведениях  V1-V2 (реже в III и aVF) комплексов QRS типа rSR или rsR, имеющих M-образный вид, причем  R>r;

2) наличие в левых грудных отведениях V5-V6 и отведениях I и aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;

3) увеличение ширины (длительности) комплекса QRS более 0,12 с ;

4) наличие в отведении V1 (реже в III) депрессии сегмента RS-Т с выпуклостью, обращенной верх, и отрицательного или двухфазного ассиметричного зубца Т.

Основными ЭКГ признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

1) наличие в отведениях V1, V2, III, AVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид комплексов QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S.

2) наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных желудочковых комплексов типа  R с расщепленной или широкой вершиной;

3) увеличение ширины (длительности) комплекса QRS более 0,12 с ;

4) наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-Т и отрицательного или двухфазного ассиметричного зубца Т;

5) часто наблюдается отклонение электрической оси сердца влево.

Синдром удлинения интервала Q-T.

Интервал Q-T на ЭКГ характеризует электрическую систолу желудочков (время в секундах от начала комплекса QRS до конца зубца Т). Его продолжительность зависит от пола (у женщин - длиннее), возраста (с возрастом - удлиняется) и частоты сердечных сокращений (обратно пропорционально). В норме продолжительность интервала Q-T составляет 340-450 мс для женщин и 340-430 мс для мужчин.

Синдром удлинения интервала (СУИ) Q-T является отражением замедленной и асинхронной реполяризации миокарда, предрасполагающей к возникновению угрожающих для жизни аритмий и представляет собой потенциальный предиктор внезапной кардиогенной смерти.

Для СУИ Q-T характерно сочетание практически бессимптомного течения и внезапной смерти, которая может наступить на фоне полного здоровья или периодических случаев потери сознания. 

Наиболее характерным клиническим признаком СУИ Q-T является наличие приступов потери сознания (синкопе), связанных с психоэмоциональным (гнев, страх, резкие звуковые раздражители) или физическим стрессом (физическая нагрузка, плавание, бег). Приступу могут предшествовать резкая головная боль, онемение рук, чувство тревоги. Во время приступа возможны судороги тонико-клонического характера с непроизвольным мочеиспусканием, реже дефекацией. Продолжительность потери сознания во время приступа составляет, как правило, 1-2 минуты, но может достигать 20 минут. После окончания приступа характерны быстрое восстановление сознания и хорошая степень ориентации. У части пациентов эквивалентами синкопе являются приступы головокружения, внезапная слабость, потемнение в глазах, сердцебиение и боль за грудиной.

Приступы потери сознания, как правило, связанны с развитием фибрилляции или трепетания желудочков; реже регистрируется асистолия сердца.

При СУИ Q-T могут возникать приступы пароксизмальной желудочковой тахикардии или трепетания желудочков типа «пируэт» или TdP (torsade de pointes). Эти приступы характеризуются двунаправленно-веретенообразной формой на ЭКГ вследствие меняющегося направления ведущих зубцов желудочковых комплексов, отсутствием строгой ритмичности. Приступы часто бывают короткими и спонтанно прекращаются, но могут трансформироваться в фибрилляцию желудочков.

Приступы желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков чаще возникают после желудочковых экстрасистол типа «R на T».

Когда приступы потери сознания учащаются, могут отмечаться синусовая брадикардия, ускользающие атриовентрикулярные сокращения, экстрасистолы с длительными компенсаторными паузами.

Удлинение интервала Q-Т на ЭКГ нередко непостоянное. Интервал считается удлиненным, если его продолжительность превышает мдиагностированные сердечно-сосудистые или почечные заболеванияимальную нормальную для данной частоты ритма величину. Абсолютную продолжительность Q-T свыше 500мс и относительное увеличение более чем на 60мс следует рассматривать в качестве угрозы TdP.

Может отмечаться дисперсия интервала Q-T – разница между мдиагностированные сердечно-сосудистые или почечные заболеванияимальным и минимальным значением интервала Q-T в 12 стандартных отведениях ЭКГ. Увеличение дисперсии интервала Q-T, которая в норме составляет 20-50 мс, свидетельствует о готовности миокарда к аритмогенезу.

Зубец Т, как правило, изменен, его амплитуда может быть увеличена, форма изменчива. Этот зубец может быть расширенным, двухфазным, инвертированным. Часто наблюдается увеличенный зубец U, который по амплитуде может превышать зубец Т.

СУИ Q-T может быть наследственным (врожденным) и приобретенным.

Врожденный синдром, включающий в себя приступы потери сознания, которые могут заканчиваться летально, и удлинение интервала Q-T, известен под названием  синдрома Романо–Уорда (Romano-Ward). Подобный наследственный симптомокомплекс в сочетании с врожденной глухонемотой, именуется синдромом Джервела–Ланге–Нильсена (Jervell-Lange-Nielsen). Эти синдромы обычно выявляются у близких родственников.

Ведущая роль отводится мутациям в генах, кодирующих калиевые и натриевые каналы сердца. Идентифицировано 8 генов, ответственных за развитие клинических проявлений СУИ QT. Кроме того доказано, что у больных СУИ QT имеется врожденный симпатический дисбаланс (асимметрия иннервации сердца) с преобладанием левосторонней симпатической иннервации.

Риск внезапной смерти при врожденном СУИ Q-T в отсутствие адекватного лечения достигает 85%, при этом 20% детей могут умереть в течение года после первой потери сознания и более половины – в первое десятилетие жизни.

Приобретенное удлинение интервала Q-T может быть связано с рядом клинических состояний и с заболеваниями различных органов и систем.

К наиболее частым относятся:

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы: ИБС (в том числе острый коронарный синдром и инфаркт миокарда), хроническая сердечная недостаточность, кардиомиопатия, воспалительные заболевания миокарда (миокардит, ревмокардит, перикардит), приобретенные и врожденные пороки сердца, пролапс митрального клапана, наличие у пациентов синусовой брадикардии и полной атриовентрикулярной блокады.

2. Патология центральной и вегетативной нервной системы: нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы, интракраниальные и субарахноидальные кровоизлияния, нейрохирургические вмешательства, нервная анорексия, психоэмоциональный стресс и др.

3. Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия) развивающиеся у пациентов с заболеваниями почек, хроническим алкоголизмом, многократной рвотой и другой патологией.

4. Эндокринная патология: сахарный диабет, гипотиреоз, феохромоцитома, синдром Кона.

5. Нарушения метаболических процессов в организме, обусловленные низкокалорийными малобелковыми диетами, употреблением большого количества жирной животной пищи, авитаминозом.

6. Другие состояния и заболевания: болезни крови, острый и хронический гепатит, гипотония.

7. Укус скорпиона и острые отравления ртутью, фосфорорганическими соединениями.

Одной из наиболее значимых и требующих особого внимания причин развития СУИ Q-T является прием пациентами лекарственных препаратов для лечения различных заболеваний.

В-первую, очередь это относится к антиаритмическим препаратам, которые обладают потенциальным аритмогенным действием. СУИ Q-T может развиться в результате приема амиодарона, этацизина, аллапинина, хинидина, новокаинамида, дизопирамида, энкаинида, флекаинида, соталола, бепридила и других антиаритмических средств.

Однако, перечень препаратов, прием которых увеличивает интервал Q-T, не ограничивается только аритмическими препаратами и соответственно кардиологической практикой, а представлен достаточно широким спектром лекарств, которые широко используют в своей повседневной практике врачи различных специальностей (табл. 1).

Таблица 1

Лекарственные препараты, удлиняющие интервал Q-T

 

Группы лекарственных препаратов	Основные препараты, прием которых удлиняет интервал Q-T
Диуретики	петлевые и тиазидные диуретики
Антигистаминные	терфенадин, астемизол, мизоластин, акривастин, дифенгидрамин и др.
Симпатомиметики	эпинефрин, эфедрин
Препараты для лечения бронхиальной астмы	формотерол, зилеутон и др.
Противогрибковые препараты	кетоконазол, миконазол, флуконазол, имидазол и др.
Антибактериальные	макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин и др.), фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, пефлоксацин и др.), амоксициллин, сульфаниламиды
Противомалярийные	хлорохин, примахин, хинин, налофатрин
Психотропные	антидепрессанты, препараты лития, анксиолитики, транквилизаторы, нейролептики
Антисекреторные	ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н-2-гистаминорецепторов
Прокинетики	домперидон, цизаприд, мозаприд
Серотонинергические	тегасерод, кетансерин, зимелдин
Противовирусные (ингибиторы протеаз)	индинавир, нельфинавир, ритонавир, саквинавир
Противоопухолевые	дазатиниб, сорафениб, леналидомид и др.
Иммунодепресанты	такролимус

 

Необходимо отметить, что частота удлинения интервала Q-T при использовании указанных в таблице препаратов различна. При использовании некоторых препаратов удлинение интервала Q-T и развитие жизнеугрожающих аритмий отмечалось с высокой частотой, что явилось основанием к запрещению использования этих лекарств, например антигипертензивного препарата мибефрадил и присутствующих в таблице терфенадина, цизаприда.

При приеме других препаратов удлинение интервала Q-T встречается достаточно редко, но требует определенного внимания, особенно при одновременном приеме нескольких таких препаратов.

Спектр лекарственных препаратов и клинических ситуаций, приводящих к удлинению интервала Q-T, постоянно расширяется, поэтому приведенная таблица 1 не охватывает 100% все лекарственные препараты, а содержит лишь основные группы и отдельных их представителей.

Сочетанное применение антибиотиков, антигистаминных и противогрибковых препаратов, представленных в таблице, значительно увеличивает риск развития жизнеугрожающих аритмий. Например, в гастроэнтерологической практике также часто приходится сталкиваться с одновременным приемом пациентами целого ряда препаратов (ингибитор протонной помпы, кларитромицин, домперидон и др.), потенциально способствующих удлинению интервала Q-T.

Перед современным врачом стоят сложные задачи правильного выбора препарата из огромного количества лекарств по критериям эффективности и безопасности. Алгоритм обеспечения лекарственной безопасности складывается из 3-х составляющих компонентов.

Во-первых, выделение пациентов групп риска - к ним относятся пациенты с рядом клинических состояний и с заболеваниями различных органов и систем, при которых возможно приобретенное удлинение интервала Q-T (см. выше) и у которых на ЭКГ перед началом терапии следует обратить внимание на продолжительность интервала Q-T.

Во-вторых, выбор наиболее безопасного препарата, например при выборе прокинетика -замена домперидона на итоприда гидрохлорид (итомед), у которого не отмечено влияния на продолжительность интервала Q-T. Тем более, что в настоящее время итоприда гидрохлорид включен во все последние рекомендации по кислотозависимым заболеваниям, как препарат выбора среди средств, влияющих на моторику ЖКТ

В-третьих, выделение симптомов «тревоги», к которым следует отнести появление у пациентов во время лечения таких симптомов, как обморок или тахиаритмия, а также увеличение Q-T  на 30-60 мс на фоне терапии по сравнению с исходным.

Грамотное мониторирование интервала Q-T позволит избежать серьезных кардиоваскулярных осложнений лекарственной терапии.