Клиническая картина

Клинические проявления миокардита определяются временной связью болезни с воздействием этиологических факторов и выраженностью морфологических изменений (степень распространенности повреждения миокарда воспалительным процессом).

Клиническая картина миокардита характеризуется вариабельностью и малоспецифичностью. Основные причины варьирования клинической картины – это степень и протяженность зоны воспалительного поражения сердечной мышцы, а также наличие и выраженность кардиосклероза. При некоторых видах миокардитов выраженность признаков воспаления, иммунного напряжения и повреждения кардиомиоцитов минимальна, поэтому очень часто заболевание остается невыявленным. Многие авторы указывают, что в большинстве случаев клиническая картина миокардита определяется лишь отдельными из перечисленных симптомов, а у 24–33% больных заболевание может протекать бессимптомно.

В типичной ситуации для миокардита характерны:

• продромальный период - проявляется неспецифическими симптомами сопровождается слабостью и субфебрилитетом;

• период клинического манифеста - проявляется загрудинными болями, слабостью и симптоматикой недостаточности кровообращения;

• период выздоровления: характеризуется ослаблением симптоматики недостаточности кровообращения. В большинстве случаев симптоматика недостаточности кровообращения исчезает полностью, у ряда больных они сохраняются и доминируют. Для всех пациентов характерна астения.

В продромальный период могут отмечаться следующие симптомы: лихорадка, миалгия, артралгия, слабость, чувство нехватки воздуха и симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит). Этот период продолжается в ряде случаев до 7 дней.

Больные миокардитом наиболее часто предъявляют жалобы на различного рода болевые ощущения в области сердца и за грудиной. Существенным признаком является их неангинозное их происхождение: боли длительные, не связаны с физической нагрузкой, носят разнообразный характер (колющие, ноющие, тупые, жгучие, но практически никогда не сжимающие). Иногда пациенты предъявляют жалобы на неприятные ощущения в области сердца неопределенного характера.

При объективном обследовании наиболее значимыми для миокардита являются систолический шум на верхушке, приглушение I тона, ритм галопа, нарушения ритма (чаще экстрасистолии), расширение границ сердца. Однако эти симптомы не являются специфическими для миокардита и могут встречаться при других заболеваниях миокарда.

В современной литературе описаны клинические особенности различных форм миокардитов:

Молниеносная форма - характерно быстрое развитие симптомов недостаточности кровообращения, лихорадки (>38°C). Применение инотропных препаратов позволяет в отдаленном периоде (>10 лет) гарантировать выживаемость >93%. При ультразвуковом анализе миокарда отличается его выраженное утолщение из-за отека.

Подострая форма - характерна быстро развивающаяся дилятация ЛЖ; несмотря на положительный ответ на иммунносупрессивную терапию возможно прогрессирование болезни до ДКМП.

Хронический активный миокардит - характерны рецидивы болезни несмотря на положительный ответ на иммунносупрессивную терапию. Течение болезни характеризуется развитием выраженного фиброза в миокарде.

Хронический персистирующий миокардит - характерен длительный болевой синдром и очаги воспаления в миокарде не приводящие к развитию дилятации ЛЖ.

Эозинофильный миокардит - характерна выраженная клиническая картина, формирование тромбов в полостях и эмболический синдром. В исходе болезни всегда развивается эндомиокардиальный фиброз, приводящий к тяжелой ХСН.

Гигантоклеточный миокардит - характерно быстрое развитие картины недостаточности кровообращения рефрактерной к лечению и желудочковых нарушений ритма. Прогноз крайне тяжелый. Средняя продолжительность жизни составляет 5,5 месяцев. Наиболее эффективный метод лечения - трансплантация сердца.

Основной проблемой при распознавании миокардита является огромное количество клинических сценариев заболевания. Проявления болезни неспецифичны и могут различаться в диапазоне от мало выраженных кардиальных и общих жалоб до внезапного возникновения тяжёлой острой СН и желудочковой аритмии. Исходы миокардита также варьируют от спонтанного разрешения болезни без специфического лечения до внезапной смерти.

Оценка данных, полученных в исследованиях у пациентов с подтверждённым результатами биопсии диагнозом миокардита, позволяет выделить наиболее часто встречавшиеся проявления болезни и систематизировать их (табл. 2). Однако, все они не являются характерными именно для миокардита, поэтому процесс распознавания заболевания остаётся трудным и требует анализа и сопоставления клинических симптомов, лабораторных показателей и данных инструментальных исследований (особенно результатов, полученных при использовании методов визуализации миокарда). При этом главным правилом является предварительное исключение при подозрении на миокардит более типичных причин нарушения функции миокарда, например - ОКС, тромбоэмболии лёгочных артерий, ХСН другой этиологии.

Таблица 2.

Клинические проявления миокардита.