Этиология и патогенез

Этиология эссенциальной гипертензии не известна, и вряд ли одна причина позволила бы объяснить разнообразные гемодинамические и патофизиологические расстройства, характерные для этого заболевания. В современной кардиологии ГБ рассматривается как полигенное заболевание (т.е. обусловленное как наследственными структурными нарушениями в различных участках генов, так и факторами внешней среды).

Основанием предполагать ее наследственный характер было частое выявление у больных отягощенного семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). Последующие исследования показали повышение уровня экспрессии и наличие «неблагоприятных» вариантов полиморфизма более, чем 20 генов, кодирующих прессорные системы регуляции АД, таких как ангиотензинпревращающий фермент, ангиотензиноген, рецепторы к ангиотензину II и др. Роль этих генетических изменений в патогенезе ГБ нуждается в дальнейшем изучении.

К факторам риска развития АГ относятся:

• наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД;
• наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД;
• интоксикации (курение, алкоголь);
• нерациональное питание (перегрузка поваренной солью, дефицит магния);
• ожирение;
• низкая физическая активность;
• храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента);
• личностные особенности пациента;
• эмоциональный стресс;
• профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения, внимания);
• черепно-мозговая травма;
• возрастная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур мозга (в период климакса);
• патология пародонта*.

* Эпидемиологические данные указывают на потенциальную связь пародонтита с повышением уровня АД и распространенностью АГ. Повышение АД у пациентов с патологией пародонта отмечено в целом ряде исследований. Данные из перекрестных исследований позволяют предполагать, что наличие у пациентов пародонтита при АГ может увеличить риск и степень поражения органов-мишеней.

Уровень АД определяется соотношением сердечного выброса (СВ) крови и общего периферического сосудистого сопротивления. Каковы бы ни были патогенетические механизмы АГ, они должны вести к увеличению общего периферического сопротивления (ОПС) в результате вазоконстрикции или к росту сердечного выброса (СВ), либо изменять оба этих показателя.

Соответственно развитие АГ может быть следствием:

1) повышения ОПС, обусловленного спазмом периферических сосудов (нейрогенно обусловленного);

2) увеличения СВ вследствие интенсификации работы миокарда (нейрогенно обусловленной) или возрастания внутрисосудистого объема жидкости (при задержке натрия в организме);

3) сочетания увеличения сердечного выброса и повышения общего периферического сопротивления.

Пусковым звеном патогенеза считается гиперактивность нервных центров регуляции АД, выражающаяся в усилении прессорных влияний, которая осуществляется посредством повышения: активности симпатической нервной системы (симпатико-адреналовой системы); выработки ренальных прессорных веществ (включение ренин-ангиотензинного механизма, появление вторичного гиперальдостеронизма, увеличение выработки простагландина F_2α и циклических нуклеотидов); выделения вазопрессина.

Возрастание активности симпатико-адреналовой системы проявляется гиперсекрецией катехоламинов, которые воздействуют на суммарное периферическое сопротивление и сердечный выброс путём:

а) непосредственной альфа-адренергической стимуляции артериол и вен, что вызывает спазм периферических сосудов и ведет к росту ОПС;

б) бета-адренергической стимуляции, что увеличивает СВ;

в) опосредованного увеличения СВ за счёт периферической веноконстрикции с уменьшением внутрисосудистого объема крови в них и повышением центрального, кардиопульмонального объема, что вызывает прирост венозного возврата крови в желудочки сердца и увеличение ударного объёма сердца.

Повышенная активность симпатико-адреналовой системы является основным фактором повышения АД в начальном периоде АГ (период становления). В этом периоде формируется гиперкинетический тип кровообращения, для которого характерно повышение СВ при малоизмененном ОПС. Неврогенные стимулы благодаря высокой чувствительности почечных артериол к констрикторным воздействиям вызывают путем ишемизации почек различную по продолжительности и степени выраженности гиперпродукцию прессорно-активных гуморальных веществ: протеолитического фермента ренина, ангиотензина II, альдостерона и других. Повышенное высвобождение последних в кровь приводит к повышению АД. Основное значение они приобретают в период стойкой АГ (период стабилизации).

Выраженность и стабильность АГ определяется не только повышением выработки прессорных агентов, но и снижением активных депрессорных влияний:

1) уменьшением выделения простагландинов Е₂, D, А и простациклина J₂;

2) угнетением кининовой системы;

3) снижением выработки ингибитора ренина – фосфолипидного пептида;

4) перенастройкой рецепторов синокаротидной зоны дуги аорты.

Стимулируемая ишемией почек на ранних стадиях гиперфункция юкстагломерулярного аппарата сменяется в этот период его гиперплазией и гипертрофией, что приводит к постоянному изменению выработки ренина и стимуляции продукции ангиотензина II и альдостерона. Гиперсекреция альдостерона вызывает задержку натрия в стенках артериол, способствуя повышению их чувствительности к воздействию прессорных факторов. Вместе с натрием в клетку диффундирует в фазе деполяризации в значительном количестве кальций, что повышает тонус гладких мышц сосудов.

В зависимости от преобладания нарушений того или иного звена гуморальной регуляции АД выделяются патогенетические варианты АГ, различающиеся уровнем ренина в палазме: гиперрениновый, норморениновый, гипорениновый.

Независимо от клинического и патогенетического вариантов течения АГ, повышенное АД приводит к поражению органов-мишеней, от функционального состояния которых зависят течение и исход АГ.

У лиц пожилого и старческого возраста в патогенезе артериальной гипертензии дополнительно к общим механизмам, вызывающим стойкое повышение АД, играют роль возрастные изменения ССС, диэнцефально-гипоталамических структур головного мозга, почек, а также увеличение экспозиции времени вредных привычек, нарастание массы тела и снижение физической активности.

Следствием физиологической перестройки структуры и функции сердца и сосудов становится нарастающая при старении частота изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ) и увеличение доли лиц с низкорениновой формой АГ среди популяции «возрастных гипертоников».

Особенностью патогенеза АГ у престарелых пациентов является развитие или прогрессирование её на фоне значительного количества накопленных метаболических нарушений и развившихся к этому возрастному периоду сопутствующих заболеваний, которые повышают общий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Отдельно стоит отметить вклад в повышение АД медикаментозной терапии, получаемой пожилыми и старыми пациентами по поводу множественной коморбидной патологии, а также бесконтрольный самостоятельный приём ими ряда лекарственных препаратов вследствие формирования гериатрических синдромов (метамизол (анальгин), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), симпатомиметики в глазных и нозальных каплях и т. д.).