Стратификация риска при артериальной гипертензии.

Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Поэтому для расчёта общего риска конкретного пациента используют специальные инструменты – шкалы, позволяющие учесть сложные взаимные влияния различных ФР, ПОМ, и сопутствующих заболеваний.

Для предварительной оценки риска развития неблагоприятных событий у пациентов с АГ новые 2018 г. рекомендации ESC/ESH предлагают применять определение суммарного кардиоваскулярного риска по системе Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) (рис. 1). Результаты калькуляции сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE могут так же быть использованы при выборе тактики ведения пациентов с неосложнённой АГ. При этом необходимо учитывать, что расчёт по шкале SCORE позволяет оценить только риск смерти пациента в ближайшие десять лет от заболеваний, связанных с атеросклерозом. Риск общих случаев сердечно-сосудистых заболеваний (смертельных и не смертельных) оказывается при этом в 3 раза выше, чем частота смертельных сердечно-сосудистых событий у мужчин и в 4 раза выше у женщин. Ограничением для широкого применения данной шкалы в гериатрии служит возможность определения по ней риска только у лиц в возрасте не старше 65 лет.

С целью более корректного анализа статуса пациента при стратификации риска АГ к шкале SCORE предложены специальные модификаторы кардиоваскулярного риска. К ним относятся:

  • социальная депривация;

  • ожирение (измеренное по индексу массы тела (ИМТ)) и центральное ожирение (измеренное по окружности талии);

  • низкая физическая активность;

  • психосоциальный стресс;

  • семейная история преждевременного ССЗ (<55 лет у мужчин и <60 лет у женщин);

  • аутоиммунные и другие воспалительные заболевания;

  • значимые психические расстройства;

  • лечение инфекции, вызанной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);

  • фибрилляция предсердий (ФП);

  • гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ);

  • хроническая болезнь почек;

  • синдром обструктивного апноэ во сне. 

система оценки score.png

Рисунок 1. Система оценки риска SCORE. 

Если у лиц с АГ уже имеются определённые ранее ССЗ или значимый клинически бессимптомный атеросклероз по данным визуализации, сахарный диабет 1 или 2 типа, очень высокие уровни отдельных факторов риска (включая гипертонию 3 степени); ХБП стадии 3–5, то шкала не применяется, а пациент автоматически относится к категории очень высокого или высокого кардиоваскулярного риска системы SCORE (табл. 4).

Таблица 4.

Категории 10-летнего кардиоваскулярного риска 

Очень высокий риск

 

Лица с наличием любого из следующего:

Установленный диагноз ССЗ (по клиническим данным или несомненным данным визуализации):

– Клинические признаки ССЗ: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром (ОКС), коронарная реваскуляризация или реваскуляризация артерии любой другой локализации, инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), аневризма аорты, заболевания периферических артерий

– Однозначно установленное ССЗ по результатам визуализации: значимая бляшка (стеноз ≥50%) при ангиографии или ультразвуковом исследовании; не включает увеличение толщины комплекса интима-медиа

– Сахарный диабет с поражением органов-мишеней: например, протеинурия или сочетание с основными факторами риска, такими как АГ 3 степени или гиперхолестеринемия

– Тяжелая ХБП (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м2)

– 10-летний риск по шкале SCORE ≥10%

Высокий риск

 

Лица с наличием любого из следующего:

– Существенно выраженный один фактор риска, особенно повышение уровня холестерина >8 ммоль/л, например, при семейной гиперхолестеринемии, или АГ 3 степени (АД ≥180/110 мм рт.ст.)

– Большинство пациентов с сахарным диабетом, не относящихся к категории очень высокого риска (за исключением некоторых молодых больных диабетом 1 типа при отсутствии основных факторов риска, которые могут быть отнесены к категории умеренного риска)

ГЛЖ, обусловленная АГ

Умеренная ХБП с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2

10-летний риск по шкале SCORE 5-10%

Умеренный риск

 

Лица с:

– 10-летним риском по шкале SCORE ≥1%, но <5%

– АГ 2 степени

– Большинство пациентов среднего возраста относятся к этой категории

Низкий риск

Лица с 10-летним риском по шкале SCORE <1%

 

Более тщательная оценка пациента должна дополняться определением ПОМ, которое обусловливает более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний даже при отсутствии симптомов. Таким образом прогнозирование общего риска после обследования и у больных с сопутствующей патологией должно проводиться с учётом трёх групп критериев: степень повышения АД; наличие или отсутствие факторов риска, характерных именно для АГ; поражение органов мишеней, опосредованное АГ; диагностированные сердечно-сосудистые или почечные заболевания (табл. 5).

 

Таблица 5.

Критерии стратификации риска

Факторы риска

(демографические характеристики или лабораторные показатели)

Бессимптомное поражение органов-мишеней, опосредованное АГ

–    пол

–    возраст

–    статус курения (текущий или в прошлом)

–    общий холестерин (ОХ) или холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)

–    мочевая кислота

–    сахарный диабет

–    избыточный вес или ожирение

–    семейный анамнез преждевременных ССЗ
(мужчины в возрасте <55 лет и женщины в возрасте <65 лет)

–    семейная или родительская история ранней гипертонии (у родственников моложе 45 лет)

–    раннее наступление менопаузы

–    сидячий образ жизни

–    психосоциальные и социально-экономические факторы

–    частота сердечных сокращений (> 80 ударов / мин в покое)

Артериальная жесткость:

пульсовое давление ≥60 мм рт.ст. (у пожилых пациентов);

каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны >10 м/с.

Признаки ГЛЖ на электрокардиограмме (ЭКГ): индекс Соколова-Лайона >35 мм

или амплитуда зубца R в отведении AVL ≥11 мм; Корнельское произведение >2440 мм×мс

или Корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин).

Эхокардиографические признаки ГЛЖ:

индекс массы ЛЖ для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7;

индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ площадь поверхности тела г/м2 > 115 (мужчины) и > 95 (женщины).

Микроальбуминурия (30-300 мг/24 ч) или повышение отношения альбумин-креатинин (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи).

Умеренная ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) >30-59 мл/мин/1,73 м2 или тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2.

Лодыжечно-плечевой индекс <0,9.

Выраженная ретинопатия (геморрагическая или экссудативная), отек зрительного нерва.

Диагностированные сердечно-сосудистые или почечные заболевания

Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака.

Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда

Наличие атероматозной бляшки по данным визуализации

Сердечная недостаточность, включая хроническую сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса

Заболевания периферических артерий

Фибрилляция предсердий

 

В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и диагностированных сердечно-сосудистых или почечных заболеваний больные АГ также могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого. Кроме этого, впервые в европейских рекомендациях ESC/ESH 2018 г. при стратификации риска используется хорошо знакомое российским врачам понятие о стадийности течения ГБ, по смыслу совпадающее с отечественным термином. Пример учёта сложных взаимовлияний различных групп критериев стратификации риска и их соотношение с прогрессированием стадии ГБ приведён в таблице 6.

К сожалению, он представляет расчёт кардиоваскулярного риска только для мужчины среднего возраста. Соответственно рассчитанный по ней сердечно-сосудистый риск не обязательно будет соответствовать фактическому риску в других возрастных группах и у женщин.

Таблица 6

Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия ФР, ПОМ и диагностированных сердечно-сосудистых или почечных заболеваний
в соответствии с рекомендациями ESC / ESH (2018 г.)

Стадия гипертонической болезни

Другие ФР, ПОМ и заболевания

АД (мм рт. cт.)

Высокое нормальное САД

130 – 139,

ДАД

85 - 89

АГ 1 степени

САД

140 – 159,

ДАД

90 - 99

АГ 2 степени

САД

160 – 179,

ДАД 100 - 109

АГ 3 степени

САД ≥ 180,

ДАД≥110

Стадия 1 (неосложненная)

Нет других ФР

низкий риск

низкий риск

средний риск

высокий риск

1-2 ФР

низкий риск

средний риск

от среднего до высокого риска

высокий риск

≥ 3 ФР

от низкого до среднего риска

от среднего до высокого риска

высокий риск

высокий риск

Стадия 2 (бессимптомная)

ПОМ, ХБП 3 ст. или СД без органных поражений

от среднего до высокого риска

высокий риск

высокий риск

от высокого до очень высокого риска

Стадия 3 (осложненная)

Диагности-рованное ССЗ, ХБП ≥4 ст. или СД с органными поражениями

очень высокий риск

очень высокий риск

очень высокий риск

очень высокий риск

 

 

Новости
17.11.2021
Интернет-конференция «Кардиология плюс - 2021», 25 ноября 2021 года
Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в интернет -конференции «Кардиология плюс - 2021», которая состоится 25 ноября 2021 года
Время конференции: 10.00-11.45 мск. время (сайты трансляции: cardiologyplus.ru , vrachivmeste.ru, z-zhizn.ru)
26.08.2021
Ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция и 61-я сессия ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России
Уважаемые коллеги!
Приглашаем Вас принять участие в работе Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «КАРДИОЛОГИЯ НА МАРШЕ 2021» и 61-й сессии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Конференция состоится 7-9 сентября 2021 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России (г. Москва, ул. 3-я Черепковская, 15А).

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.