Боль в грудной клетке

Пациент В, 59 лет. Жалобы на боли в грудной клетке продолжительностью от нескольких минут до часа, чаще после физической нагрузки и при выраженном повышении АД, умеренную одышку при физической нагрузке, кашель со скудной мокротой по утрам.

Из анамнеза. Курит много лет. СД нет. Повышение АД более 10 лет. На фоне плановой антигипертензивной терапии (телмисартан 80 мг + гидрохлортиазид 12,5) АД на уровне 160-170 м. рт. ст., пульс 75-80 в 1 мин в покое.

При осмотре удовлетворительное состояние. Отеков нет. В легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы, выдох существенно не затруднен. Тоны сердца звучные, ритмичные, систоло-диастолический шум на аорте, ЧСС 82 в 1 мин. АД 170/95 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена.

При обследовании: ЭКГ синусовый ритм. Признаки ГЛЖ.

Анализы крови без существенный отклонений.

Липидный профиль: холестерин 5,6 ммоль/л. ЛПНП 3,4 ммоль/л, ЛПВП 1,3 ммоль/л, триглицериды 1,3 ммоль/л.

Боли в грудной клетке являются одним из самых частых обращение как к терапевту и врачу общей практики, так и к кардиологу. При проведении диагностики, в первую очередь, необходимо определить могут ли данные боли быть проявлением угрожающего жизни состояния. В этой ситуации необходима срочная госпитализация пациента. В этой ситуации важным критерием являются сроки возникновения болей. Если это время составляет часы или несколько дней нужно быть особенно осторожным. Выполнение ЭКГ является неотложным и абсолютно необходимым обследованием при  обращении к врачу пациента с болями в грудной клетке, независимо от предполагаемой причины! Даже задержка на 1-2 часа может значительно повлиять на исход заболевания.

Нужно быть крайне осторожным при оценке клинической картины. Очень часто жалобы пациента не дают возможности сделать определенный вывод. Это может быть связано и с индивидуальными особенностями пациентов, в частности с когнитивными нарушениями и психическими особенностями. Для ИБС характерна кратковременность болей (несколько минут), появление болей при физической нагрузке и прекращение в покое. Важным фактором является воспроизводимость болей, когда пациент может назвать нагрузки, которые обязательно вызовут боль в грудной клетке. Не следует переоценивать значение изменения выраженности или исчезновения боли после приема нитроглицерина. Данный тест можно считать достоверно положительным, если боли обязательно проходят не позднее 2-3 минут после приема препарата. Пациенты часто говорят об эффективности нитроглицерина через 10-15 минут после приема, что нельзя расценивать как критерий ИБС. Эквиваленты болей в виде удушья являются частым симптомом при ИБС. 

Если принято решение о проведении планового обследования обязательными являются: ЭХО КГ, рентген грудной клетки, клинический анализ и биохимия крови. При подозрении на ИБС сначала оценивается риск заболевания: риск по шкала SCORE (только у пациентов не старше 70 лет), наличие индивидуальных факторов риска, важнейшими из который являются: АГ, уровень холестерина/ЛПНП, курение, сахарный диабет, ХБП, наследственность. Для подтверждения диагноза необходимо выявление ишемии миокарда одним из нижеперечисленных исследований:

нагрузочной пробой, стресс ЭХО, сцинтиографией миокарда с фармакологической нагрузкой, МСКТ коронарных артерий, коронароангиографией. Суточное мониторирование ЭКГ не должно применяться для подтверждения диагноза ИБС. При микрососудистой стенокардии коронарный атеросклероз отсутствует. Принципы диагностики те же самые, что и для ИБС. Однако обычно, окончательный диагноз удается поставить только после КАГ. При подозрении на патологию легких или органов средостения требуется проведение ФВД с бронхолитиком и КТ органов грудной клетке.

Если патологии со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы не выявлено проводится ЭГДС и УЗИ для исключения патологии органов брюшной полости и  желудочко - кишечного тракта.  При подозрении на нейро-мышечную патологию показана консультация невролога. Диагноз ставиться на основании осмотра и клинической картины при исключении другой системной патологии. Возможно сочетание ИБС и невралгии, артралгии или миалгии. В отдельных случаях требуется консультация ревматолога, травматолога, сосудистого хирурга и психиатра.  Основные причины болей в грудной клетке и необходимые диагностические мероприятия представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Причины болей в грудной клетке и основные диагностические мероприятия.

Сердечно-сосудистые

Ишемическая болезнь сердца

Оценка риска: шкала SCORE, оценка индивидуальных факторов риска (главные факторы:  АГ, холестерин/ЛПНП, курение, сахарный диабет, ХБП, наследственность).

Подтверждение диагноза:

Нагрузочная проба, стресс ЭХО, сцинтиография миокарда с нагрузкой, КТ коронарных артерий, коронароангиография.

Микрососудистая стенокардия.

То же, что и при ИБС.

Выраженные аортальные стеноз и недостаточность.

ЭХО КГ.

Гипертрофическая кардиомиопатия

ЭХО КГ.

Расслаивающая аневризма аорты

ЭХО КГ, МСКТ с контрастированием.

Перикардит

Аускультация, ЭКГ, ЭХО КГ, лабораторная диагностика (признаки воспаления).

Миокардит

ЭКГ, ЭХО КГ, лабораторная  диагностика (КФК, признаки воспаления).

Синдром Дресслера

(постинфарктный синдром)

Анамнез, аускультация, ЭКГ, ЭХО КГ, рентген легких.

ТЭЛА

Д-димер, ЭКГ, ЭХО КГ, МСКТ –ангиография.

Легочная гипертензия

ЭХО КГ, МСКТ легких.

Мигрирующий флебит переднебоковой поверхности грудной клетки (болезнь Мондора)

Анамнез, осмотр и клиническая картина

Бронхолегочные

Плевропневмония

Аускультация, рентген органов грудной клетки, МСКТ органов грудной клетки, лабораторная  диагностика (признаки воспаления).

Плеврит

Аускультация, рентген органов грудной клетки, МСКТ органов грудной клетки, лабораторная  диагностика (признаки воспаления).

Спонтанный пневмоторакс

Аускультация, рентген органов грудной клетки

Опухоли средостения

Рентген органов грудной клетки, МСКТ органов грудной клетки.

Трахеобронхит.

Аускультация, рентген органов грудной клетки.

Поражение средостения

Рентген органов грудной клетки, МСКТ органов грудной клетки.

Медиастинит

Рентген органов грудной клетки, МСКТ органов грудной клетки, лабораторная  диагностика (признаки воспаления).

Медиастинальная эмфизема

Рентген органов грудной клетки, МСКТ органов грудной клетки.

Медиастинальная опухоль.

Рентген органов грудной клетки, МСКТ органов грудной клетки.

Желудочно-кишечные

Грыжа пищеводного отдела диафрагмы

Рентген органов грудной клетки, ЭГДС.

Эзофагит, спазм пищевода, перфорация пищевода

Рентген органов грудной клетки, ЭГДС.

Гастрит, язва желудка и 12-п кишки

ЭГДС.

Синдром Меллори-Вейса

ЭГДС.

Холецистит и желчная колика

УЗИ, лабораторная  диагностика (билирубин, признаки воспаления).

Панкреатит

УЗИ, лабораторная  диагностика (щелочная фосфатаза, признаки воспаления).

Пневматоз желудка и кишечника.

ЭГДС, обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Острое увеличение размеров печени (гепатиты)

УЗИ, лабораторная диагностика (билирубин, трансаминазы, ЛДГ)

Костно-мышечные

Синдром Титца (реберный хондрит)

Осмотр и клиническая картина (метод исключения)

Артралгии (грудинно - ключичная, реберно - позвоночная, позвоночная)

Осмотр и клиническая картина (метод исключения)

Синдром плечелопаточного периартроза

Осмотр и клиническая картина (метод исключения)

Фибромиалгия, миалгия, миозит

Осмотр и клиническая картина (метод исключения)

Перелом грудины, ребер, отрыв реберно - грудинный сочленений

Рентгенологическое исследование

Травма в области грудной клетки

Анамнез, осмотр и клиническая картина (метод исключения)

Мышечный спазм

Осмотр и клиническая картина (метод исключения)

Остеалгия (воспаление, опухоль, метастатическое поражение)

Рентгенологическое исследование, сцинтиография костей скелета.

Острая лейкемия (боль костного мозга грудины)

Лабораторная диагностика

Синдром торакального выхода

(механической компрессии нервных стволов плечевого сплетения, окклюзии или аневризмы подключичной артерии, «тромбоза напряжения» одноименной вены в области верхней апертуры грудной клетки).

УЗДГ артерий и вен плечевой области, рентгенологическое исследование.

Неврологические

Радикулярный синдром

Осмотр и клиническая картина, рентгенологическое исследование,

Шейно - плечевые синдромы

Осмотр и клиническая картина (метод исключения)

Межреберный неврит

Осмотр и клиническая картина (метод исключения)

Нейрофиброматоз

Осмотр и клиническая картина

Герпес зостер (опоясывающий лишай)

Осмотр и клиническая картина

Дисфункции вегетативной нервной системы:

Осмотр и клиническая картина (метод исключения)

Функциональные и психосоматические

Вторичная психическая гиперестезия

Анамнез, осмотр и клиническая картина (метод исключения).

Гипервентиляционный синдром с мышечным спазмом

Анамнез, осмотр и клиническая картина, ФВД.

Диафрагмальный спазм

Анамнез, осмотр и клиническая картина (метод исключения).

Панические атаки

Анамнез, осмотр и клиническая картина (метод исключения).

Синдром психогенной региональной боли

Анамнез, осмотр и клиническая картина (метод исключения).

Депрессия

Анамнез, осмотр и клиническая картина (метод исключения)

Симуляция

Анамнез, осмотр и клиническая картина (метод исключения)

Синдром отмены кокаина.

Анамнез, осмотр и клиническая картина (метод исключения).

 

Пациенту проведено дообследование:

Рентген грудной клетки  без очаговых изменений, диффузный пневмосклероз, нельзя исключить расширение восходящего отдела аорты.

ФВД. Признаки ХОБЛ: снижение ОФВ1/ФЖЭЛ (индекс Тифно) до 59%, ОФВ1 76%. Проба с сальбутамолом отрицательная.

ЭХО КГ: ФВ 60%. ЛП 42 мм, ГЛЖ до 13 мм. Зон гипокинезии нет. СДЛА 24 мм рт ст. Аневризма восходящего отдела аорты 59 мм, аортальная регургитация 2-3 ст.

МСКТ с контрастированием: аневризма грудного отдела аорты, диаметр восходящего отдела 58 мм, признаки расслаивания. 

 

Назначен бисопролол в дозе 5 мг и антигипертензивная терапия (телмисартан 80 мг + индапамид 1,5 мг + амлодипин 10 мг). Рекомендовано поддержание пульса в покое на уровне 50-60 в 1 мин, АД не выше 120/70 мм.рт.ст. Консультирован пульмонологом, назначена терапия по поводу ХОБЛ, противопоказаний для приема селективных бета-адреноблокаторов нет. Пациент направлен к кардиохирургу. По КАГ клинически значимых стенозов коронарных артерий не выявлено. Выполнено  протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана с реимплантацией устьев коронарных артерий. После операции назначен варфарин для постоянного приема с поддержанием МНО на уровне 2,5-3,5.

 

Заключение.

Боль в грудной клетке может быть симптомом угрожающих жизни состояний к которым, в первую очередь, относятся острый коронарный синдром и расслаивающая аневризма аорты. Выполнение ЭКГ должно производиться неотложно всем пациента с жалобами на боли в грудной клетке независимо от предполагаемого диагноза. При выявленных изменениях на ЭКГ и подозрении на острую коронарную патологию необходима экстренная госпитализация пациента в сосудистый центр для решения вопроса об экстренной реваскуляризации миокарда.

Литература.

  1. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, at al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003.
  2. Fihn S, Blankenship J, Alexander K, at al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology.2014;64(18):1929-1949.
  3. Cardiology for primary care physician. 2nd edition. Edited by J Alpert. Appleton & Lange. 1999. 40-46.
  4. Piepoli M., Hoes A., Agewall S., at ai.2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal. 2016;37:2315–2381.
  5. Arnett D, Blumenthal R, Albert M, at al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. Published online March 17, 2019
  6. Tamis-Holland J, Jneid H, Reynolds H,at al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 Apr 30;139(18):891-908.
Новости
26.08.2021
Ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция и 61-я сессия ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России
Уважаемые коллеги!
Приглашаем Вас принять участие в работе Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «КАРДИОЛОГИЯ НА МАРШЕ 2021» и 61-й сессии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Конференция состоится 7-9 сентября 2021 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России (г. Москва, ул. 3-я Черепковская, 15А).
16.06.2021
Поздравляем с Днем Медицинского Работника!
Уважаемые коллеги!
Поздравляем Вас с Днем Медицинского Работника!
Желаем Вам здоровья, счастья, успехов, самореализации в Вашем благородном труде, благополучия! Спасибо, что Вы с нами!
Врачебное сообщество Кардиология Плюс.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.