Основные положения гиполипидемической терапии

1.             Показания для гиполипидемической терапии аналогичны для мужчин и женщин.

2.             У всех пациентов с ОКС рекомендуется начальная терапия с высоких доз статинов: аторвастатин ≥ 40 мг, розувастатин ≥ 20 мг.

3.             Контроль уровня липидов через 4-6 недель после начала или коррекции лечения.

4.             Целевой уровень ЛПНП для пациентов очень высокого риска < 1,4 ммоль/л.

5.             При недостижение целевого уровня ЛПНП на максимально переносимых  дозах статинов к лечению рекомендуется добавить эзетимиб.

6.             При недостижение целевого уровня ЛПНП на максимально переносимых  дозах статинов и эзетимибе к лечению рекомендуется добавить ингибиторы PCSK9.

7.             При невозможности назначение статинов возможна монотерапия эзетимибом.

8.             Перед плановой ЧКВ рекомендована предварительная терапия высокими дозами статинов.

9.             При наличии ОНМК или ТИА в анамнезе рекомендуется терапия высокими дозами статинами.

10.          Статины/эзетимиб рекомендованы пациентам с ХБП 3-5 стадий без диализа для первичной профилактики.

11.          Статины/эзетимиб рекомендованы пациентам с легочной гипертензией для первичной профилактики.

12.          Необходимо прекратить прием статинов при планировании беременности, беременности и грудном вскармливании

13.          При почечной недостаточности или опасности лекарственного взаимодействия старт терапии с начальных доз статинов.

14.          Аполипопротеиды В могут применяться как целевые показатели гиполипидемической терапии:

при высоком риске целевой показатель < 80 мг/дл,

при очень высоком риске целевой показатель < 65 мг/дл.

15.          Гиполипидемическая терапия не рекомендуется при ХСН, если нет других показаний.

16.          Гиполипидемическая терапия не рекомендуется для снижения прогрессирования аортального стеноза.

17.          Пациентам с терминальной ХПН на диализе, но без ССЗ, статины не показаны.

Частота контроля уровня липидов

1.             Дважды с интервалом 1-12 недель перед плановым назначением статинов.

2.             Через 4-12 недель после начала гиполипидемической терапии.

3.             1 раз в год после достижения целевого уровня ЛПНП.

Тактика при повышении АСТ АСТ повышена, но < 3 норм

1.             Повторный контроль через 4-6 недель.

2.             АСТ повышена > 3 норм.

3.             Терапию прекратить, проконтролировать АЛТ через 4-6 недель.

4.             АСТ не нормализовалась - поиск других причин повышения.

АСТ повышена > 3 норм

1.             Терапию прекратить, проконтролировать АCТ через 4-6 недель.

2.             АСТ нормализовалась - возобновить терапию с меньших доз.

3.             АСТ не нормализовалась - поиск других причин повышения.

Алгоритм действий при появлении мышечных болей на терапии статинами

Симптомы, увеличение КФК < 4 раз

1.             Отмена статинов на 2-4 недели.

2.             Симптомы остаются. Возобновление приема статина в прежней дозе, поиск других причин миалгии.

3.             Симптоматика уменьшилась. Замена статина, терапия в начальной дозе.

4.             Симптоматика вновь усилилась. Низкая доза нового (аторвастатин или розувастатин) статина. Возможен режим приема статинов через день или 1-2 раза в неделю.

5.             Если целевой уровень ЛПНП не достигнут, добавить эзетимиб или ингибитор PCSK9.

Симптомы, увеличение КФК > 4 раз

1.             Отмена статинов на 6 недель до нормализации КФК и исчезновения симптоматики.

2.             Низкая доза нового (аторвастатина или розувастатина) статина. Возможен режим приема статинов через день или 1-2 раза в неделю.

3.             Если целевой уровень не достигнут добавить эзетимиб.

4.             Если целевой уровень не достигнут добавить ингибитор PCSK9 у пациентов с очень высоким риском.

5.             При невозможности назначение статинов возможна монотерапия эзетимибом.

Таблица 1. Препараты метаболизирующиеся в печени с участием цитохрома CYP3A4 и увеличивающие риск миопатии при совместном приеме со статинами.

При назначении вышеуказанных препаратов предпочтительным является назначение розувастатина, возможно в сочетании с эзетимибом.

 Таблица 2. Степень снижения уровня ЛНПН при гиполипидемической терапии.

На фоне проводимой интенсивной гиполипидемической терапии (розувастатин в максимальной суточной дозе 40 мг) у нашей пациентки не достигнут целевой уровень ЛПНП меньше 1,4 ммоль/л, отмечается клинически не значимое повышение АСТ в 2 раза. Розувастатин 40 мг в сутки заменен на комбинацию розувастатина 20 мг и эзетимиба 10 мг. В контрольных анализах через месяц ЛПНП 1,3 ммоль/л, АСТ 24 Ед/л, КФК 48 Ед/л. Таким образом, на комбинированной терапии отмечено снижение уровня АСТ до нормы и достигнут целевой уровень ЛПНП.

Заключение.

В настоящее время приняты новые целевые значения ЛПНП при первичной и вторичной профилактике ССЗ. Рекомендованный целевой уровень ЛПНП составляет для пациентов очень высокого риска < 1,4 ммоль/л, высокого риска < 1,8 ммоль/л, умеренного риска < 2,6 ммоль/л. Достижение такого уровня ЛПНП на монотерапии статинами у значительной части пациентов невозможно. При не достижение целевого уровня ЛПНП рекомендуется комбинация статинов с эзетимибом и/или ингибитором PCSK9. Комбинация статинов с эзетимибов является хорошо переносимой и  позволяет, при необходимости,  снизить дозу статинов при  дополнительном снижении уровня ЛПНП. При плохой переносимости предложены режимы прерывистого приема статинов через день или 1-2 раза в неделю. При непереносимости статинов возможно проведение монотерапии эзетимибом.