Кровотечения на фоне приема антикоагулянтов

При возникновении небольшого кровотечения из десен, носа решение о кратковременной отмене антикоагулянтов должна решиться индивидуально. На фоне приема ПОАК риск кровотечение обычно сохраняется не более 12-14 часов, т.к. период полужизни препаратов составляет около 12 часов.  Таким образом, достаточна отмена препаратов на 1-2 дня. Активность варфарина сохраняется до 5 дней, но существенно снижается через 2-3 дня.

У пациентов с кровотечением рекомендовано определение гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов. Если пациент принимает варфарин, требуется контроль МНО, протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При приеме ПОАК определение показателей коагулограммы не несет полезной информации, так как не отражает истинной активности применяемого препарата. Существующий тест HEMOCLOT (разведенный тест тромбинового времени) для дабигатрана и определение активности Ха фактора не доступные в обычной практике.

Выраженные кровотечения требуют обязательной госпитализации, проведения инфузионной терапии для поддержания гемодинамических показателей и решения вопроса об эндоскопических и/или хирургических методах остановки. Антидотом варфарина является витамин К. При кровотечении на фоне приема варфарина эффективным является переливание свежезамороженной плазмы. Недавно появились антидоты и для ПОАК: идаруцизумаб является антидотом для дабигатрана, а андексанет альфа для ривароксабана, апиксабана и эдоксабана. Действие адексанета альфа отсрочено  в отличии от идаруцимаба который полностью нейтрализует действие дабигатрана в течении нескольких минут. Поэтому, при высоком риске оперативных вмешательств, у пациентов с ФП, препаратом выбора является дабигатран из-за возможности быстрой нейтрализации его действия.

Повторный осмотр пациента через 2 недели. Жалобы на одышку при быстрой ходьбе. Удовлетворительное состояние. Отеков нет. ЧД 14 в 1 мин. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, выдох свободный. Тоны сердца значительно приглушенные, аритмичные, МА с ЧСС 80 в 1 мин. АД 115/65 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный, печень не увеличена.

Результата контрольных обследований ( месяц после ОИМ).

Клинический анализ крови – ускорении СОЭ до 28 мм/час.

Креатинин 116 мкм/л, клиренс креатинина по Кокрофту-Голду 76 мл/мин.

Калий 4,5 ммоль/л.

Холестерин 3,3 ммоль/л. ЛПНП 1,7 ммоль/л.

Глюкоза 5,6 ммоль/л.

По ЭХО КГ. ФВ 46%. Гипокинез базальных отделов МЖП и передне-боковой стенки л.ж.

ЭКГ: ФП, нормосистолия, без динамики.

Пациенту  показан прием аспирина на срок не менее месяца и клопидогреля на 1 год после ОИМ и ЧКВ, ривароксабана в дозе 20 мг в сутки. Через год, отмна клопидогреля и продолжение приема ривароксабана в дозе 20 мг в сутки. На все время комбинированной атитромботической терапии назначается пантопразол или рабепразол 20 мг 1 в сутки. Комбинация клопидогреля и омепразола может снижать эффективность  клопидогреля.  После перенесенного ОИМ, с учетом  ХСН и АГ, необходимо  назначение иАПФ и одного из 3-х БАБ (метопролола сукцината, карведилола или бисопролола) с поддержанием АД < 130/80 мм рт ст и ЧСС в покое 70-80  в 1 мин. Другие БАБ не одобрены у пациентов с ХСН. При снижении по данным ЭХО КГ ФВ<40% , с учетом клинической картины (одышка, отеки) показано назначение спиронолактона или эплеренона и, возможно, торасемида, что не требуется данном случае. Кроме того, необходим постоянный прием больших доз статинов (аторвастатин 40, 80 мг или розувастатин 20, 40 мг) с поддержанием уровня ЛПНП < 1,5 ммоль/л. При невозможности достижения целевого уровня ЛПНП  рекомендована комбинация статина с 10 мг эзетимиба. Необходим контроль уровня креатинина, электролитов, липидного профиля,  динамики мозгового натрий уретического пептида. Суточное мониторирование ЭКГ для оценки эффективности и безопасности пульсурежающей терапии. Контрольные ЭКГ и ЭХО КГ.