Внезапная сердечная смерть при миокардите

Согласно статистическим данным, у детей и молодых людей миокардит выступает одной из ведущих причин внезапной сердечной смерти (ВСС). Этиологические причины миокардита включают инфекционные и неинфекционные (в том числе аутоиммунные) заболевания, а также токсические реакции и реакции гиперчувствительности на различные лекарственные средства или укусы насекомых, пауков, змей и др. Среди пациентов с COVID-19 риск миокардита в 15,7 раза выше, чем в общей популяции. Наиболее частая причина летального исхода при миокардите - нарушения ритма сердца: желудочковая тахиаритмия, фибрилляция желудочков или выраженная брадикардия. В патогенезе воспалительного поражения миокарда играет роль генетическая предрасположенность, ионные и метаболические нарушения, механизмы аутоиммунного ответа и прямого кардиотоксического действия при вирусном поражении. В связи с тем что большинство больных миокардитом, умерших внезапно, были малосимптомными или вовсе не имели симптомов, своевременная и точная диагностика миокардита представляется важнейшей задачей в плане предупреждения или минимизации риска развития ВСС. Тем не менее в настоящее время отсутствуют убедительные доказательства ассоциации лабораторно-инструментальных показателей и риска ВСС у таких больных.

Золотым стандартом в диагностике миокардита остается эндомиокардиальная биопсия. Биомаркеры (тропонины или креатинфосфокиназа) не обладают высокой специфичностью. Наиболее частыми электрокардиографическими находками при миокардите становятся синусовая тахикардия и неспецифические изменения сегмента ST-T. Наличие зубца Q, блокады ножки пучка Гиса, синдрома Бругада, укороченного или удлиненного интервала QT и ранней реполяризации желудочков ассоциированы с повышенным риском ВСС при миокардите. Учитывая отсутствие специфических эхокардиографических признаков миокардита, особое внимание уделяется оценке размеров камер сердца, толщин стенок, глобальной и региональной систолической и диастолической функции как левого, так и правого желудочка, визуализации перикардиального выпота и интракардиальных тромбов. Комбинированный подход к магнитно-резонансной томографии сердца с использованием Т2-взвешенных изображений, раннего и позднего усиления гадолиния обеспечивает высокую диагностическую точность и является полезным инструментом в стратификации пациентов с подозрением на острый миокардит. При установленной этиологии миокардита необходимо проведение специфической терапии для элиминации возбудителя. При лечении следует учитывать вероятные аритмогенные эффекты применяемых препаратов. Нестероидные противовоспалительные препараты, как правило, не показаны пациентам с миокардитом, поскольку они вызывают нарушение функции почек и задержку натрия, что может усугубить дисфункцию левого желудочка и повысить риск ВСС. В случае тяжелых нарушений проводимости и желудочковых тахиаритмий необходима имплантация кардиостимулятора или кардиовертер-дефибриллятора.

Тарадин Г.Г., Игнатенко Г.А., Куглер Т.Е. Внезапная сердечная смерть при миокардите. Альманах клинической медицины. 2023;51(2):99–109. doi: 10.18786/2072-0505-2023- 51-010.