Нестабильная стенокардия или нестабильные коронарные синдромы?

Нестабильная стенокардия (НС) - вариант острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКСбпST), который характеризуется отсутствием биохимических критериев повреждения миокарда, изменением клинической картины стенокардиального синдрома (увеличением функционального класса стенокардии напряжения, появлением стенокардии покоя и высокой вероятности трансформации процесса в инфаркт миокарда (ИМ). НС и сформировавшийся ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) не сопровождаются появлением патологического зубца Q, характеризуются общим сложным патогенезом, ассоциированным с прогрессирующим атеросклерозом, неокклюзирующим тромбом в области эрозии или разрыва атеросклеротической бляшки, вазоспазмом, коронарной микроциркуляторной дисфункцией или другими причинами дисбаланса между поступлением и потреблением кислорода, обуславливающими ишемию миокарда, и различаются повышением уровней маркеров некроза миокарда в крови при ИМбпST.

Дифференцировать НС и ИМбпST в первые часы развития процесса, когда принимается решение о реперфузионных технологиях и медикаментозной терапии, сложно без лабораторного, а в некоторых случаях и без дополнительного обследования с визуализацией вероятной новой потери жизнеспособного миокарда, поэтому диагностика и ведение этих двух клинических состояний обычно рассматриваются в одних клинических рекомендациях. Достаточно распространенная точка зрения о том, что риск смерти при НС значимо меньше, и пациент в меньшей степени нуждается в интенсивной стратегии, чем при верифицированном ИМбпST, представляется спорной с учетом вероятных случаев внезапной сердечной смерти ишемического генеза на догоспитальном этапе и сложностей дифференциальной диагностики этих клинических состояний. Основными факторами, способствующими диагностическим ошибкам при проведении дифференциального диагноза у пациентов с ОКСбпST являются отсутствие изменений электрокардиограммы и маркеров некроза миокарда при первичном осмотре, тяжесть состояния пациента, многообразие клинических атипичных проявлений и патофизиологических механизмов ишемии миокарда, наличие коморбидной патологии. В статье рассмотрены различные механизмы развития ишемии миокарда, диагностические и лечебные инвазивные и неинвазивные технологии, улучшающие прогноз пациентов с НС. Оптимальная тактика ведения OKCбпST предусматривает раннюю диагностику и стратификацию риска, неотложную госпитализацию, мониторинг, применение неинвазивной и инвазивной стратегии, включающей коронарную ангиографию и реваскуляризацию, а также неотложное и длительное лечение, направленное на профилактику острых сердечно-сосудистых событий с учетом возраста, гендерных различий и коморбидной патологии.

Дифференцированный подход к назначению неотложной терапии является залогом улучшения прогноза этой сложной категории пациентов. В связи с отсутствием возможности применения у пациентов с необструктивным поражением коронарного русла реваскуляризирующих технологий представляется вероятным использование немедикаментозных технологий, позитивно влияющих на процессы микроциркуляции: воздействие на кровь пациента переменным магнитным полем (экстракорпоральная аутогемомагнитотерапия) или оптическим излучением ультрафиолетового диапазона (ультрафиолетовая модификация крови). Ввиду сложности выявления механизма ишемии миокарда у каждого конкретного пациента с НС, высокой вероятности сочетания различных патофизиологических факторов в фокусе терапевтического вмешательства должно быть спасение миокарда, что диктует обоснованность и целесообразность использования всех рекомендованных и доступных методов реваскуляризации, медикаментозной и немедикаментозной терапии для уменьшения последствий ишемии миокарда.

Митьковская Н.П., Ласкина О.В., Тифи П. Нестабильная стенокардия или нестабильные коронарные синдромы? Неотложная кардиология и кардиоваскулярные риски. 2020;2:944-978.