Лечение наджелудочковых аритмий у пациентов в критическом состоянии с сепсисом

Наджелудочковые аритмии, особенно впервые возникшая фибрилляция предсердий, встречаются примерно у 8-46% пациентов в критическом состоянии с сепсисом, в зависимости от популяции и интенсивности мониторинга. Впервые возникшая фибрилляция предсердий независимо связана с повышенной смертностью, длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и повышенным риском тромбоэмболии. Фибрилляция предсердий, связанная с сепсисом, возникает в результате взаимодействия существующих факторов риска у пациента, системного воспаления, вызванного сепсисом ремоделирования предсердий и желудочков, воздействия катехоламинов, механической вентиляции и электролитных нарушений. Инфузионная терапия дополнительно увеличивает риск аритмии в контексте диастолической дисфункции и повышенной постнагрузки правого желудочка при остром респираторном дистресс-синдроме.

Данные о выборе антиаритмических препаратов остаются ограниченными. В исследовании «Пропафенон против амиодарона при наджелудочковых аритмиях у пациентов с септическим шоком», единственном двойном слепом рандомизированном сравнении этих препаратов, были показаны аналогичные показатели кардиоверсии в течение 24 часов, но более быстрая кардиоверсия и меньшее количество рецидивов при применении пропафенона, при этом эффект лечения существенно зависел от индекса объема левого предсердия.

Исследования ультракороткодействующих бета-блокаторов продемонстрировали надежный контроль частоты сердечных сокращений, но неоднородные и неустойчивые показатели смертности, при этом предполагаемая польза в значительной степени основана на данных одного центра, полученных при применении эсмолола, и не всегда подтверждается в многоцентровых исследованиях ландиола. Данные об эффективности дигоксина и магния подтверждают их преимущественно вспомогательную роль, а не использование в качестве препаратов первой линии для контроля частоты или ритма. Ни одно исследование не оценивало вернакалан конкретно при сепсисе, что ограничивает доказательства его применения у гемодинамически нестабильных пациентов. Принятие решений о назначении антикоагулянтов при впервые возникшей фибрилляции предсердий, связанной с сепсисом, осложняется высоким риском кровотечений, потенциальными изменениями риска инсульта с течением времени и ограниченными данными о долгосрочных тромбоэмболических исходах, что подчеркивает необходимость индивидуальной оценки.

В целом, имеющиеся данные подтверждают необходимость приоритетной коррекции триггеров и индивидуального выбора стратегии контроля частоты или ритма сердечных сокращений на основе гемодинамического статуса, функции желудочков, размера левого предсердия и характеристик аритмии. Для уточнения стратегий антиаритмической и антикоагулянтной терапии в этой группе высокого риска необходимы будущие многоцентровые рандомизированные исследования.

Tencer T, Waldauf P, Balik M. Treatment of supraventricular arrhythmias in critical care patients with sepsis.Front Cardiovasc Med. 2026 May 20;13:1836476. doi: 10.3389/fcvm.2026.1836476.