Симптоматические артериальные гипертензии

Определение и классификация.

Симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия – АГ, причинно связанная с заболеваниями или повреждениями различных органов и систем, нарушающих регуляцию артериального давления. В этих случаях повышение АД оказывается лишь одним из проявлений заболевания.

Вторичное, симптомное повышение АД встречается у 5-25% пациентов с АГ и требует уточнения заболевания, вызвавшего его.

Классификация симптоматических артериальных гипертензий.

1. Почечные.

1.1. Хронические паренхиматозные и интерстициальные заболевания почек (гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз и др.).

1.2. Реноваскулярная патология (атеросклероз почечной артерии, аневризмы почечной артерии, васкулиты, тромбоз, эмболия и др.).

1.3. Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (поликистоз, дистопия почек и др.).

1.4. Вторичные поражения почек при туберкулезе, системной красной волчанке, системной склеродермии и др.

2. Эндокринные гипертензии.

2.1. Феохромоцитома.

2.2. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона).

2.3. Идиопатическая гиперплазия коры надпочечников (псевдопервичный гиперальдостеронизм).

2.4. Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга.

3. Гемодинамические (при поражении сердца и крупных сосудов).

3.1. Атеросклероз аорты.

3.2. Стенозирующее поражение сонных и вертебробазилярных артерий.

3.3. Коарктация аорты.

3.4. Недостаточность аортальных клапанов.

3.5. Полная атриовентрикулярная блокада.

4. Нейрогенные гипертензии (при заболеваниях и поражениях нервной системы).

4.1. Сосудистые заболевания и опухоли мозга.

4.2. Воспалительные заболевания ЦРС (энцефалит, менингит, полиомиелит, диэнцефальный синдром).

4.3. Травмы мозга (посткоммоционный и постконтузионный синдром).

4.4. Полиневриты.

5. Особые формы вторичных гипертензий.

5.1. Солевая и пищевая гипертензия (при чрезмерном употреблении соли, при употреблении веществ, богатых тирамином – некоторые сорта сыра и красное вино).

5.2. Лекарственная гипертензия (при приеме глюкокортикостероидов (ГКС), НПВП, гормональных противозачаточных средств, симпатомиметиков/назальных вазоконстрикторов, кокаина, эритропоэтина, циклоспорина, лакрицы и др.).

С учётом физиологических изменений организма, происходящих при старении, и большей частоты коморбидной патологии у лиц пожилого и старческого возраста некоторые причины симптоматических АГ становятся для них более значимыми.

Стеноз почечных артерий (СПА) вследствие атеросклеротических изменений сосудов частая причина симптомной АГ при старении. Значимым гемодинамически считается уменьшение просвета почечной артерии более чем на 70 %. Это выраженно ограничивает почечный кровоток и снижает давление внутри почечных клубочков, что вызывает ишемию почечной ткани, нарушение функции почек и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с последующим повышением АД. Неблагоприятный прогноз при СПА связан с быстро нарастающей почечной дисфункцией и ускорением темпов развития ССЗ.

Артериальная гипертензия при стенозе почечных артерий отличается рефрактерностью к медикаментозной терапии и требует для коррекции уровня АД многокомпонентной антигипертензивной терапии. При этом лечение блокаторами РААС, может ещё больше снижать перфузию почек и способствовать более быстрому прогрессированию почечной недостаточности.

Синдром обструктивного апноэ во сне, по данным исследований, в возрастном диапазоне 70 – 100 лет сопряжён с повышенным риском развития инсульта в последующие шесть лет независимо от других факторов риска. Частота сочетания АГ с синдромом обструктивного апноэ во сне резко увеличивается с возрастом, удваиваясь у взрослых лиц каждые 10 лет жизни.

Первичный альдостеронизм, в целом, диагностируется с возрастом менее часто. Однако важно отметить, что его более редкая причина – гиперплазия и гиперфункция надпочечников как раз с большей частотой выявляется среди пожилых мужчин.

Гипотиреоз является наиболее распространённым клиническим синдромом заболеваний щитовидной железы в популяции лиц пожилого и старческого возраста. Считается, что манифестный клинически гипотиреоз приводит к формированию диастолического типа АГ, при этом медикаментозная терапия тироксином может нормализовать уровень АД. В то же время бессимптомный, субклинический гипотиреоз чёткого влияния на уровень АД у пациентов старшего возраста и, особенно, у очень старых лиц не имеет.

Курение табака является частым фактором риска хронических неинфекционных заболеваний у престарелых пациентов. При АГ в результате множественных сложных взаимовлияний и появления большого количества дополнительных (кроме курения и АГ) факторов риска (вследствие увеличения при старении времени влияния неблагоприятных факторов и ограничения компенсаторных возможностей организма) оно значительно увеличивает риск развития всех сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, а также поражения почек независимо от степени повышения АД. За счёт более выраженных при старении изменений вегетативной нервной системы у лиц старше 60 лет курение табака повышает симпатоадреналовую активность в большей мере, чем у молодых и вызывает преимущественное увеличение САД.

Нестероидные противовоспалительные препараты часто назначаются пациентам старшего возраста медицинским персоналом и используются ими самостоятельно для уменьшения выраженности проявлений хронического болевого синдрома. Однако приём этой группы препаратов у пожилых и стариков приводит к необходимости более раннего и частого старта антигипертензивной медикаментозной терапии и меньшей степени контроля АД при уже проводящемся лечении АГП. Применение НПВП независимо от возраста и массы тела пациента, класса и дозировки антигипертензивного препарата в большей степени влияет на увеличение САД.